【小病治也易】话说急性咽炎的规范化诊治，深入学习欧美的指南，
龙寒唯有月 达人已点赞我是基层医院的呼吸科大夫，门诊上经常遇到咽炎病人，特别是急性化脓性扁桃体炎的病人。
病人往往表现为发热、咽痛。化脓性扁桃体炎诊断往往不成问题，但注意要与传染性单核细胞增多症鉴别，本文就不再赘述了。
化脓性扁桃体炎首选什么抗生素？疗程多久？有病人化脓性扁桃体炎反复发作，向我咨询要不要手术？
IDSA的指南我🈶️，IDSA的指南我信，欧洲的指南感觉相对弱一些，还没有仔细研读（其实我电脑里也有），好吧，我们先一起来学习欧洲指南：
欧洲指南我电脑原来就有，一直没有机会仔细看过，全称是《急性咽痛管理指南》，ESCMID（The European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases）欧洲临床微生物及感染病学会，2012年发布。以我的直觉，这个指南只讨论治疗，不会讨论诊断问题，因为前阶段认真学习过ERS（欧洲呼吸学会）的《支气管扩张的管理指南》也是这个情况。
但是再看下去，本指南主要还是包括诊断的。先例举几条问题吧。
急性咽痛无需常规培养检测GAS（A族链球菌）（C-3）。（Insufficient evidence: consensus，One cohort study or more than one cohort study but no SR or MA）
如针对GAS的RAT（快速抗原检测）阴性，对于成人及儿童都无必要进一步培养（B-2）.
推荐布洛芬及对乙酰氨基酚用于缓解急性咽痛症状（A-1）。
在抗生素治疗的同时不常规推荐联用激素治疗咽痛。但对于症状表现严重的成人，如改良Centor评分3-4分的，可以考虑（A-1）。（美国指南直接不推荐！）
葡萄糖酸锌不推荐用于急性咽痛（B-2）
（厂家哭晕在厕所里，不要紧的，百姓不懂的，而且不治疗咽痛，还有其它治疗用途吧，广告费不会白出滴。）
对于低风险患者（例如原无风湿热史的），咽痛不应使用抗生素预防风湿热与急性肾小球肾炎(A-1）。
如有抗生素使用指征，推荐青霉素V BID治疗10天（A-1）。目前没有证据表明有更短的疗程方案。
临床评估急性咽痛。
The modified Centor score，改良Centor评分
根据评分评估GAS的风险：
本人不太看好这个评分系统。献上一张照片
这是某公司的床旁检测技术，可以测鼻拭子的甲流、RSV及咽拭子的GAS，多方便啊。
指南还写到：青霉素用于治疗GAS咽炎50多年，北美及欧洲多个指南仍推荐作为一线选择治疗急性咽痛。选择青霉素是因为其被证明有效、安全、窄谱及廉价。
阿莫西林也经常用于小儿童以替代青霉素V，因口味，且有糖浆or混悬液制剂，但大儿童则是相对较差的一线选择，因其有EBV感染时有引起严重皮疹的风险。GAS目前没有发展到对青霉素耐药，对青霉素的最低抑菌浓度也没有上升，这个情况有50年了。
=====大片来了=====
以下是大名鼎鼎的IDSA的指南《GAS咽炎诊治指南：IDSA 2012更新版》
我也例举几条吧：
激素辅助治疗不推荐（弱推荐，中等质量证据）。为什么呢？
随机、双盲、对照组的研究结果表明：对成人及儿童GAS咽炎可缩短病程及严重症状的时间，但是，但是，实际缩短疼痛的时间仅仅只有大约5个小时！！！
那么为什么我周围的医生这么爱用激素呢，因为他们没有看过指南，用药方案很多是me-too式的经验，人家用的，我也这么用。
不推荐为了减少GAS咽炎频繁发作而扁桃体切除（strong ,high）。（敲黑板，划重点！）
有朋友说了，我的病人真的反复发作，痛苦不堪，现在切了多好。
您知道吗，你的病人去做手术切除是因为：内科治疗不正规，内科医生有一条原则：尽量不要把病人送给外科。是因为内科认识不足，导致了手术。回到正题，什么情况下可以考虑手术切除呢：经过彻底的治疗，数周或数月来症状体征反复才需要重新评估手术。什么是彻底的治疗？就是3D原则，合适的药物Drug，合适的剂量Dose，合适的Duration疗程。
先说治疗方案：
无青霉素过敏者：
青霉素V口服10d（强高）
阿莫西林 口服 10d（强高）
苯唑青霉素G肌注 1剂（强高）
青霉素过敏：
头孢氨苄or头孢羟氨苄 10d（强高）
克林霉素口服 10d（强，中）
阿奇霉素 5d（强，中）
克拉霉素 10d(强，中）
没有喹诺酮！没有喹诺酮！没有喹诺酮！大家为什么习惯用喹诺酮，也许主要是因为me-too，人家用的，我也用，人云亦云。
试问诸位，你们开过10天疗程吗？我常规开的。
疗程不足，导致的反复发作，部分病人只能去手术。
下面是对于慢性GAS携带的治疗方案，看着玩吧，我们现在的检测技术好象不能确定携带吧。
=====以下2018年10月8日添加 ======
再上个指南
