【医疗纠纷案例速递】案例83 腔镜甲状腺腺瘤切除术中、术后病理误诊甲状腺癌为甲状腺瘤，患者二次手术，医院赔偿106万元

原告：女，17岁

被告：某三级甲等医院

一、诊疗经过

原告于2010年3月4日在被告医院住院，病史记载：1月前发现颈前肿大，就诊当地医院行甲状腺超声提示：甲状腺右叶单发腺瘤样结节。甲状腺功能未见异常。现为行手术治疗收入院。经检查诊断为：甲状腺结节性质待查，腺瘤可能性大。住院期间行腔镜右甲状腺腺瘤切除术。术中冰冻初步诊断：右甲状腺滤泡性病变，可能为甲状腺腺瘤，建议送检完整肿瘤并注包膜情况等。2010年3月10日原告出院，出院诊断：右侧甲状腺腺瘤。2010年3月12日被告医院病理报告记载：（右）甲状腺腺瘤，生长活跃。

术后原告发现颈部及右胸部皮下出现结节，前往北京某医学院肿瘤医院治疗。2011年6月16日肿瘤医院会诊复读被告医院病理，提示：甲状腺腺瘤，生长活跃，局部核分裂象易见，部分突破包膜，形态不能除外癌变之可能。6月23日肿瘤医院病理会诊：滤泡性甲状腺病变，部分侵润包膜，符合滤泡性甲状腺癌改变。6月29日原告在肿瘤医院住院治疗。7月8日行甲状腺右残叶峡部切除、右气管食管沟清扫、左叶部分切除、右颈探查术。术中冰冻切片：纤维组织中可见甲状腺滤泡性肿瘤浸润，甲状腺腺瘤与滤泡癌待鉴别。7月11日原告出院。2011年7月13日肿瘤医院病理诊断：（甲状腺部分右叶及右气管食管沟淋巴结）：甲状腺滤泡癌，侵犯甲状腺被膜外纤维、脂肪、横纹肌组织，并侵犯甲状旁腺，未见淋巴结。（右颈皮下结节、胸骨上组织、右胸壁组织）：纤维脂肪组织中见甲状腺滤泡痛浸润。（甲状腺部分左叶）：甲状腺组织、淋巴结未见转移性癌。8月l5日肿瘤医院病理诊断：（锁骨上肿物）血管，脂肪及纤维结缔组织，可见少量炎细胞浸润及异物（缝线）及巨细胞反应，未见明确恶性证据。

2011年7月26日原告在某部队医院进行核医学检查，报告单的诊断意见：（甲癌术后）全身无明显骨转移征象。8月16日原告在该医院消化内科住院治疗，初步诊断为浅表性胃炎、甲状腺癌术后。住院期间进行"甲功五项"、"甲状腺球蛋白"、"甲状腺131治疗后显影"等检查，8月19日出院。8月24日该医院诊断意见：（甲癌术后碘l31治疗后）甲癌术后左叶残留较多甲状腺组织，右侧上胸壁数个点状轻度摄碘灶，考虑术后改变可能，其余部位无明显异常摄碘组织。

2011年11月，原告至上海某大学附属医院继续进行甲功检查及碘131治疗。2011年12月2日，对原告进行影像（ECT）诊断，报告单记载影像学表现：颈部残留甲状腺及颈部其余部位未见异常放射性（碘-131）聚集影，纵隔未见异常放射性浓集灶，左右两侧肺野清晰，未见异常放射性浓聚影，颅骨、脊柱、左右肋骨、骨盆及四肢骨未见异常放射性浓集灶影。影像学诊断：全身未见异常摄碘灶。

2013年3月8日，上海某大学附属医院超声报告单记载超声印象：1、甲状腺术后，局部未见明显残留甲状腺组织回声，局部未见明显肿块。2、左侧颈部VI区、双侧颈部IV区淋巴结可见。3、双侧乳腺多发实质性肿块，考虑纤维腺瘤可能。

原告从被告医院住院至2013年11月1日，多次至北京、济南、上海的医疗机构进行病理会诊、甲功检查以及碘131治疗等，共计214天（包括在途时间）。

二、司法鉴定

1、原告发现颈前肿大1个月于2010年3月4日入被告医院住院治疗，经检查诊断为：甲状腺结节性质待查，腺瘤可能性大。行腔镜右甲状腺腺瘤切除术。术后发现颈部及右胸部皮下出现结节，前往他院进行手术治疗。经分析送检病历材料及审阅病理切片，认为滤泡性甲状腺癌诊断成立。

2、原告在该院治疗及手术期间，术中冰冻要求完整包膜肿物送检，因腔镜手术无法做到，术后石蜡切片仍未做出准确的病理切片报告。且医方根据检查认为原告属良性病例，未考虑存在滤泡性甲状腺癌的可能性，术前评估不足，在选择手术方法上欠妥。医方在手术中未能对肿瘤组织完整取出，和未对周围健康组织予以保护，所以造成肿瘤组织播散种植，以致行再次手术，故认为医方术前对疾病认识不足，选择手术方式及手术操作有明显不足，存在过失。

3、术后石蜡切片医方仍没有做出较准确的病理诊断，出院后15个月病情发生变化，家属多次与医方沟通均未引起医方的重视，未能及时采取切片复读或其它有效治疗措施，直到其他医院复读医方的病历切片得出甲状腺滤泡癌的诊断。二次手术病理结果肿瘤侵犯甲状腺被膜外纤维、脂肪、横纹肌组织，并侵犯甲状旁腺，同时见右颈皮下结节、胸骨上组织、右胸壁组织中纤维脂肪组织见甲状腺滤泡癌浸润，对这一结果医方存在明显过失。

三、法院判决

尽管鉴定人建议被告医院承担主要责任，但考虑到被告医院在术前诊断、术式选择、手术操作、术后关注等各环节都存在过错，而该过错直接导致原告病情的不利发展，且仍存在进一步恶化的风险，判决被告医院对原告的经济损失承担完全赔偿责任，共计106万元（医疗费8万余元、护理费9万余元、交通费10万余元、异地治疗食宿费8万余元、疤痕修复费20万元、后续常规用药费28万、精神损害抚慰金18万）。

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