[原创]急诊故事《金发女郎的“致命心律”》
急诊故事《金发女郎的“致命心律”》
这件事发生在很多年前，那时，我还在医科大上研究生，那时候的专业是心血管内科，所以，整天待在心内科，见过很多不同的病例。
有一次，心内科收了一个女病人，是个外国游客，据说是俄罗斯人，长得金发碧眼，高鼻深目，四十多岁，中等个儿，脸上点缀了一些雀斑。
这个病人主诉‘频繁晕厥、抽搐’入院，刚入院时，病情还挺稳定，护士给吸上氧、扎上液体、接上心电监护，病人还和家属说说笑笑，突然间，大叫一声，意识丧失，全身抽搐，心电监护显示:不规则、杂乱无章的宽大的QRS波，频率达到200多次/分钟。值班大夫就在床边，也来不及多想，赶紧接上除颤仪，150焦耳，打了过来。打过来没几分钟，再次意识丧失、抽搐，再次电除颤，这样反复就电击了好几次，值班大夫有点呛不住了，赶紧把上级医师都叫了过了，其余实习、进修医师也闻讯而来，床边围了一大堆人。
继续除颤!又是好几回!
有人建议静脉注射胺碘酮，有人说用利多卡因，正当大家莫衷一是、拿不定主意时，主任来了。
大体问了问情况后，主任说道:“把她来时的心电图拿过来!”
值班大夫递了过来，主任仔细看了一遍。
“把心电监护的心电图调出来，长长地拉一份!”主任指挥着抢救。
主任又把发作时的心电图仔细看了几遍。
这个过程中又电击了一次!
“不发作时心电图的QT间期明显延长，发作时是多形性室速，而且QRS波的主波围绕基线上下摆动，是尖端扭转型室速!”
"去拿几只硫酸镁注射液!”主任高声叮嘱护士。
很快，硫酸镁取来了。
“硫酸镁2.5克缓慢静脉注射!”主任下达了口头医嘱。
值班护士重复了一遍，随即执行医嘱。
澄明的液体从患者上肢的血管缓缓注入。
众人拭目以待!
说来也奇怪，病人居然不再发作抽搐了，也不知道是不是硫酸镁的作用，当时我就是这么想的!
“0.9％氯化钠500ml＋25％硫酸镁5.0g＋10％氯化钾10ml静脉滴注!”主任继续下达医嘱。
五分钟，病人平稳!
十分钟，没有抽搐!
半个小时，没有晕厥，心电图也没有发作室速!
自打用了硫酸镁后，那个病人的病情居然得到了有效的控制。
那是我第一次见到Tdp①的病人。
很多年过去了，再一次与‘尖端扭转型室速’邂逅居然是在两个月前的一天。
那天我上白班，下午三点，从附近县里来了一个病人，是个三十多岁的女同志，主诉‘反复发作晕厥两天’，再一问病史，发作晕厥前先是心慌、眼黑，随后出现意识丧失，持续约三、五分钟，我心中在想:看情形，像是心源性晕厥!
立即做了个心电图，感觉QT间期有点长，也没多想，测量生命体征很是正常，似乎完全是一个“正常人”，我心里还在嘀咕:到底是什么心脏原因引起的晕厥？
为了慎重起见，还是让护士接上了监护仪，监测血压、脉搏、呼吸、心电情况。
我为病人开了血常规、肾功六项、血糖、血清肌钙蛋白等检查，因为还有其他病人，我就去处理其他病人了。
大约二十分钟以后，突然，听到那个晕厥的女患者大声喊到:“我难受呢!……眼黑……头晕!”
我赶紧跑过去，一看心电监护仪:一串短阵室速刚刚过去，走了几个正常心律，随后又是连续几个不规则的室速，患者再次喊难受，倒是没有出现晕厥。看了几分钟，居然看到了十几个连续的类似尖端扭转型室速的心电波，我赶紧长长地回拉了一份图，仔细看了起来。
看了正常的心律，再看多形性室速的图形，我坚定了自己的想法:就是QT间期延长导致的尖端扭转型室速，持续时间长的就出现了晕厥。
因为多年前见识过，平时也学习过，所以我也会照猫画虎地用药。
很快，静脉推注了硫酸镁，随后静脉滴注硫酸镁、氯化钾，患者心律失常得到了有效地控制，随后，收住心内科继续治疗。
(注释: ①tdp: 尖端扭转型室速的英文缩写，即torsades de pointes。)
【总结】
尖端扭转型室速 （torsades de pointes）
一、概述:
Tdp 是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率200～250次/分。其他特征包括，QT间期通常超过0.5秒，U波显著。
当室性期前收缩发生在舒张晚期、落在前面T波的终末部可诱发室速。
尖端扭转型室速亦可进展为心室颤动和猝死。临床上，无QT间期延长的多形性室速亦有类似尖端扭转的形态变化，但并非真的尖端扭转，两者的治疗原则完全不同。
二、病因:
本型室速的病因可为先天性、电解质紊乱(如低钾血症、低镁血症)、抗心律失常药(如ⅠA类或Ⅲ类)、吩噻嗪和三环类抗抑郁药、颅内病变、心动过缓(特别是第三度房室传导阻滞)等。
三、治疗:
1、应努力寻找和去除导致QT间期延长的病因和停用有关药物。
2、首先给予静脉注射镁盐:硫酸镁2.0克，稀释至40ml缓慢静脉注射，然后8mg/分钟静脉滴注。
3、利多卡因、美西律或苯妥英钠等常无效。 ⅠA类或Ⅲ类抗心律失常药物可使QT间期更加延长，故不宜使用。ⅠA类如奎尼丁，Ⅲ类药物如胺碘酮。
4、先天性长QT间期综合征治疗应选用β受体阻滞剂，对于基础心室率明显缓慢者，可起搏治疗，联合应用β受体阻滞剂。
5、药物治疗无效者，可考虑左颈胸交感神经切断术，或置入埋藏式心脏复律除颤器。
6、对于QRS波群酷似尖端扭转，但QT间期正常的多形性室速，可按单行性室速处理。
【参考文献】
1、《内科学》第七版:人民卫生出版社，主编:陆在英 钟南山。
