咳嗽不止一则

史母，大学同学母亲，49岁。2017年2月2日就诊，患者自述，2016年12月20日感冒咳嗽，于门诊输液，咳嗽未见减轻，反而出现胸闷。12月31日，于某三甲医院就诊，行CT等各项检查，均指标正常。一直断断续续吃药，输液，未见减轻反有加重。*刻诊：鼻流清涕，咳嗽痰少难咳，咽干咽痒，咽喉异物感；常感喉咙中痰气胶着，壅塞不塞不I开，憋闷异常，咳痰方舒；咳剧小便失禁，咳嗽昼夜无差别；现恶寒怕冷，手脚偏凉，稍活动则大汗淋漓；夜间盗汗，午后潮热；现口粘不欲饮，喜饮温热水；纳差口臭，偶有打嗝反酸，有胃炎病史，大便黏腻；入睡困难，眠浅易醒时有梦多，饭后困乏异常；舌淡红，苔青、腻、厚。拟小青龙汤了剂：麻黄9g，生白芍9g，桂枝9g，细辛3g，生甘草9g，干姜9g，五味子6g,姜半夏1 5g，生石膏20g，苦杏仁1 5g，款冬花12g，百部12g*复诊：2017年2月10日。药后改善症状70%以上，痰变多，咳吐清稀痰，仍有胸闷，口渴多饮。偶有喉中痛，咳痰带血丝。苔稍黄腻，舌淡嫩，齿痕。初诊方石膏增至30g，杏仁增至20g，加麦冬6g·三诊：2017年2月15日。药后症状又有改善，痰进一步增多、清稀，药后一直未有汗出，喉中痒，痒而咳。拟方半夏厚朴汤合苓甘五味姜辛汤加味5剂：姜半夏20g，厚朴20g!苏子20g，茯苓30g，蝉蜕12g，地龙9g，干姜10g，炙甘草20g!炙紫菀15g，款冬花15g，桂枝10g，五味子6g，细辛3g并口服参苓白术丸3个月。一月后问同学是否调治更年期综合征，方才知3诊未服药，中间出现了越婢加半夏汤证，患者依然想要去三甲医院查。对此笔者无法多言。思考

小青龙汤是治疗感冒输液后胸闷咳嗽的有效方剂，方中麻黄起主要治疗作用。小青龙汤不仅仅可以治疗咳嗽痰多清稀的患者，还可以治疗痰少，这种患者起效后反而会痰多，这与药后汗出等都属于预后良好的指征。

按语

1，初诊时咽干咽痒，当选用半夏厚朴汤。

2，复诊咳嗽带血是因为剧烈咳嗽震破了咽喉壁，所以还会伴有咽干，当加味麦冬，石膏来补阴，同时配伍半夏补而不腻，并能化痰，这是张锡纯常用搭配。

3，理论上讲这个患者若应用5g以上的细辛会效如桴鼓，问题是患者采用的代煎服务。代煎服务是封闭煎药的，不利于细辛的安全应用。代煎服务出来的细辛绝大部分都有“辣嗓子”的异常感觉。

4，选用参苓白术丸善后是采用的“王道”之法，是依据“脾为生痰之源”。古语有云“王道无近功”，故一次性要求患者服用3个月以上。

5，本案的应用指征是：“鼻流清涕；恶寒怕冷，手脚偏凉；不欲饮，喜饮温热水；苔青、腻、厚”

6，临床经验的总结必须“一是一，二是二”，急性病初诊低于50%完全就是失败案例，70%及以上属于优秀案例，有进一步总结提高的机会。慢性病至少有15%的改善，否则也视为无效医案。