尘肺并感染

患者XXX，男，44岁，农民，以“发现尘肺5年，加重伴呼吸困难1天”之主诉入院。5年前因反复咳嗽、咳痰，气喘，在我院行CT检查，结合既往10余年前在煤矿、金矿等工作史，确诊为尘肺。近5年来，活动耐量渐下降，开始干重体力活时感气喘、胸闷，停下休息后，症状渐缓解。近1年来丧失劳动能力，行走稍快即感胸闷、气喘不能耐受，被迫停下活动后，症状稍缓解。6天前因咳嗽、咳痰，咳大量白色粘痰，不易咯出，气喘，胸闷、气短，发热，体温波动于39℃以上，在中医院住院治疗（具体用药不详）3天后，发热症状消失，仍咳嗽、咳痰，气喘，1天前突发气喘加重，伴呼气性呼吸困难。自发病以来，精神、食纳差，大小便正常。入院时查体：体温：37.1℃，脉搏：131次/分，呼吸：28次/分，血压：148/105mmHg，指脉氧88%。发育正常，营养差，体型消瘦，面容正常，表情痛苦。意识清，精神差，平车入病房，查体欠合作，被迫端坐卧位，重度呼吸困难，呈点头样呼吸，问答切题，说话不能成句。眼睑无水肿，睑结膜充血，流泪，巩膜无黄染。额纹对称，口唇无发绀，咽部充血。胸廓对称无畸形，呼吸时可见三凹征，肋间隙增宽。双侧呼吸动度一致，频率28次/分，呼气性呼吸困难，两肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心率131次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查：入院时心电图：窦性心动过速，率134次/分，T波倒置。胸部CT:1、双侧气胸，右侧肺组织受压约30%，左侧肺组织受压约10%。2、肺气肿。3、考虑尘肺，请结合临床。血气分析：ph 7.29,Pco2 64mmHg,Po2 67mmHg,Na+ 119mmol/L,K+ 4.2mmol/L，Ca2+ 1.06mmol/L,Glu 14.9mmol/L,Lac2.3mmol/L,Hct45%。初步诊断：双侧气胸 慢性喘息性支气管炎（急性加重期） 尘肺合并感染。入院后1.给予端坐卧位，心电监护及指脉氧监测，清淡易消化饮食，急查血常规、凝血功能、肾功、电解质、心肌酶；2.药物给予甲泼尼龙抗炎、多索茶碱平喘、酚妥拉明降低肺动脉高压、阿莫西林克拉维酸钾左氧氟沙星抗感染、溴已新葡萄糖化痰及支持对症治疗。并行胸腔闭式引流术。入院时急查胸部CT示：

入院后第2天血气分析：ph 7.39,Pco2 57mmHg,Po2 70mmHg,Na+ 127mmol/L,K+3.6mmol/LCa2+0.97mmol/L,Glu7.3mmol/L,Lac0.9mmol/L,Hct49%。

第3天血气分析：ph 7.42,Pco2 60mmHg,Po2 60mmHg,Na+ 132mmol/L,K+ 3.9mmol/L，Ca2+ 1.05mmol/L,Glu 7.7mmol/L,Lac1.1mmol/L,Hct46%。

胸腔闭式引流术后第4天复查CT示

患者入院后4天以来，意识清，精神差，持续端坐位，点头样呼吸，呼气性呼吸困难，咳嗽，咳白色粘痰夹杂少量黄色粘痰，咳痰无力，右侧胸腔闭式引流后皮下气肿持续存在，并逐渐扩大，两肺呼吸音低，可闻及大量干性啰音，无发热。4天以来胸腔闭式引流瓶内水柱随呼吸上下波动，咳嗽时有气体溢出。由于考虑患者双侧气胸及肺大疱，未予以呼吸机辅助呼吸.

患者住院第4天下午胸部CT检查后呼吸困难明显加重，意识逐渐模糊，心率持续140-160次/分，约16时起左右患者血氧饱和度逐渐低至60-70%，予以加大氧流量、甲泼尼龙、多索茶碱、甘露醇、肺脑合剂静滴，间断沙丁胺醇气雾剂吸入后最高可维持至80%左右，听诊双肺呼吸音低，呼气相可闻及干性啰音，急查血气（误抽静脉血可能）示ph7.19,Pco2〉115mmHg,Po237mmHg,Na+134mmol/L,K+4.1mmol/LCa2+1.07mmol/L,Glu12.4mmol/L,Lac1.0mmol/L,Hct49%。并予以碳酸氢钠纠酸治疗。

于下午17时30分患者血氧饱和度下降至50%，并伴随心率下降至95次/分，血压下降68/40mmHg，仍呼吸困难，呈叹气样呼吸，意识模糊，遂立即予以多巴胺静滴维持血压、气囊辅助呼吸。患者血氧饱和度逐步上升至95-99%左右，心率逐步稳定与150-160次/分，血压106/70mmHg，但患者仍意识模糊，叹气样呼吸，随后其家属放弃治疗出院。

疑问：该患者气胸胸腔闭式引流，右侧胸壁皮下气肿持续存在，并逐渐扩大，持续呼吸困难，是否存在胸腔闭式引流管不畅？可否气管切开？