黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌的鉴别诊断与术中决策

黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌的鉴别诊断及术中决策
王广义，孙晓东，邱伟
摘要
黄色肉芽肿性胆囊炎是一种少见类型的胆囊炎，发病机制尚未完全清楚。因其胆囊壁弥漫性不均匀增厚及向周围器官浸润等特点而与胆囊癌难以鉴别，其病史体征、肿瘤标记物及影像学特点均不典型，加之部分病例合并有胆囊癌，术前难以做出确定性诊断。术前和术中细针穿刺冰冻病理学检查的诊断率相对较高，对手术方式选择有重要参考意义。因腹腔镜胆囊切除术的术中中转开腹率及并发症发生率很高，故临床多选择开腹胆囊切除术，依术中所见及冰冻病理学检查结果选择恰当的术式。
黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种少见的特殊类型的慢性胆囊炎，1976 年由McCoy 等［1］首次报道，因其镜下可见以典型的泡沫细胞为特征的黄色肉芽肿而得名。该病发病率较低，仅占所有胆囊炎的0.7%～10%，故临床医生对其往往缺乏足够认识。其病因一般认为是由于反复慢性炎症及结石梗阻导致Rokitansky-Aschoff 窦及胆囊黏膜出现损伤和溃疡，导致胆汁渗入胆囊壁间造成组织细胞聚集和吞噬脂质，进而形成典型的黄色肉芽肿。影像学图像多出现明显的胆囊壁增厚，形成肿块，增强扫描后显示有明显强化，严重者可累及邻近器官，如肝脏实质、胃、肠等，引起致密粘连，脓肿形成，甚至内瘘。其胆囊壁明显增厚及与周围器官致密粘连等特征与胆囊癌极为相似，导致术前及术中难以鉴别，多有误诊情况发生［2］。另据文献报道，XGC 病例合并胆囊癌者占0.2%～35.4%，也有专家认为XGC 可能是胆囊癌的癌前病变［3-4］，这更增加了临床医生对两者鉴别诊断和治疗决策选择的难度。本文结合国内外最新文献就这两方面问题加以讨论。
1 病史及体征
XGC 本质上还是胆囊慢性炎症，属良性病变。其发病多与结石有关，故可合并胆囊和胆管结石的表现。病人既往多有急、慢性胆囊炎病史，如反复发作的上腹痛、发热、黄疸，病史可能较长及反复，腹痛发作可较剧烈。如为急性发作，右上腹可有明显压痛、叩痛，或Murphy 征阳性。而胆囊癌多起病隐匿，病人常因体检发现，即使有症状也多以隐痛为主，甚少伴有发热及其他急性炎症表现，而查体多无明显压痛及叩痛。需要注意的是，在XGC 合并胆囊癌的病例中，也可存在上述症状体征，所以临床表现并不具有特异性，只被作为不除外XGC 的诊断证据之一。
2 实验室检查
在急性发作的XGC 中，实验室检查可提示急性炎症，如白细胞或中性粒细胞升高等，肝功能与胆囊癌相比也无特异性。
肿瘤标记物中，癌胚抗原（CEA）与CA19-9 曾被认为是诊断胆囊癌的有力证据，但XGC 时往往也可以升高，只是在胆囊癌时数值可能会更高一些，但两者差异并无统计学意义［5］。Yu 等［6］回顾分析37 例术后病理学检查确诊为XGC 的病例资料，显示其中54.05%的病例至少有1 种肿瘤标记物（CA19-9、CA125 及CEA）升高，其中以CA19-9 升高者最多，最高可达536.29 U/L。合并胆管结石胆管炎、胆囊癌以及XGC 本身的某些特点均可能导致肿瘤标记物升高。目前认为现有肿瘤标记物尚无法作为鉴别XGC 与胆囊癌的有力证据。
3 影像学检查
目前认为XGC 的发病是由于结石嵌顿、胆囊内胆汁淤积等因素导致胆囊炎症，黏膜出现溃疡，导致胆汁渗入胆囊壁间，继而诱发免疫反应，组织细胞增生并包裹、吞噬胆汁中的脂质形成泡沫细胞，免疫细胞的聚集和增生使炎症机化、纤维组织增生，形成特有的黄色肉芽肿性结节。故在典型的XGC 病例中，如仔细甄别，超声、CT 以及磁共振（MRI）均可有其特征性表现，但需要经验丰富的影像学医生才能提高诊断准确性。
超声作为初筛手段具有成本低，可重复操作性好的特点。XGC 超声检查可发现特征性的胆囊壁弥漫性增厚，有报道称胆囊壁增厚的发现率可达100%［7］；胆囊壁内结节多呈中等或略低回声，部分结节可连接成低回声带，结节在多普勒超声下呈低血流信号特点。超声还可发现伴随的胆囊结石及胆管结石，胆囊周围脓肿及内瘘等也可通过超声确诊。故若超声初诊时发现胆囊壁不均匀增厚、壁内低回声结节及合并胆囊结石等情况，应高度怀疑XGC，而不应仅仅满足于不除外胆囊癌的诊断。
XGC 的增强CT 与胆囊癌相比通常具有以下特点。
（1）胆囊壁不同程度的弥漫性增厚。有报道认为有多达88.9%的XGC 可出现胆囊壁弥漫性增厚，厚度可介于4.0～18.5 mm 之间；而局限性的增厚则多见于胆囊癌。此外，XGC 为胆囊壁内的病变，目前尚未有XGC 出现胆囊腔内肿物或息肉样病变的报道［8-9］。
（2）增厚的胆囊壁内可见单发或多发的低密度结节，增强扫描无强化，此为XGC 的特征性表现。一旦发现此类典型表现，多可诊断为XGC。结节大小及数量不一，解剖病理学多为胆囊壁内的黄色肉芽肿结节，对于伴有急性症状的XGC 病人也可能为小脓肿。
（3）大部分XGC 可见完整黏膜线征象，这一点在XGC 与胆囊癌鉴别中具有重要意义。XGC 为胆囊壁内病变，故黏膜线多保持完整，即使有少量破坏也多为小溃疡；而胆囊癌发病始自胆囊黏膜，多伴有黏膜的大量破坏。文献报道有66.7%的XGC病例黏膜线是完整的，而同样的情况在胆囊癌中仅有17.8%［9］。
（4）增厚胆囊壁可见特征性强化，呈现出“夹心饼干征”，即胆囊浆膜面和黏膜面强化较明显，而肌层则明显减弱，增强三期中以门静脉期更明显，主要是由于XGC 浆膜及黏膜面上皮细胞被覆完整，故强化明显；增厚胆囊壁内大量纤维组织增生，同时伴有泡沫细胞浸润，从而表现为低强化特点，此点也有别于黏膜被大量破坏的胆囊癌。
（5）常合并胆囊结石和（或）胆总管结石。因XGC 病因多由结石嵌顿引起，故大多合并胆囊或胆管结石，有文献报道80%的XGC 合并有胆囊结石［10］，结石可引起胆囊肿大、胆管扩张及其他继发炎症表现。
（6）较重的XGC 可累及肝脏实质，与胃肠等形成致密粘连，分界不清，甚至形成内瘘，这也是难以与胆囊癌区分的原因之一。但除外胆管结石引起的胆管扩张，XGC 通常较少由于自身病变侵犯胆管而引起肝内胆管扩张，且局部淋巴结肿大也较胆囊癌少，故有学者认为术中对胆囊引流区域＞1 cm 的淋巴结进行活检可能对鉴别诊断有意义［9］。
增强MRI 与增强CT 的鉴别诊断意义类似，但MRI 空间分别率低，总体上诊断效果不如CT。结合T2 加权成像（T2WI）与增强扫描有助于鉴别壁内结节为黄色肉芽肿性结节还是脓肿和坏死；也有学者将MR 同相位和反相位T1 加权成像（T1WI）梯度回波序列应用于辅助诊断XGC，发现XGC 在同相位上的信号强度高于反相位［11］；另外，Kang等［12］对XGC 和胆囊癌的弥散加权成像（DWI）进行比较，认为胆囊癌较XGC 弥散受限更加明显。这些序列的应用进一步提高了MRI 诊断XGC 的准确性。另外，磁共振胰胆管造影（MRCP）可有助于观察胆囊结石及胆管结石，判断胆管扩张及梗阻部位。
需要指出的是，由于很多情况下是XGC 合并胆囊癌，所以即使临床影像学检查发现XGC 的证据，术前依靠以上的特征性表现也难以完全确定诊断和排除合并胆囊癌。影像学可作为支持XGC诊断的必要依据，以避免病人接受盲目的胆囊癌扩大根治手术。
4 病理学
XGC 在病理学上与胆囊癌的区别很明显。切除术后大体标本检查大多胆囊浆膜面不光滑，局部炎性粘连较重。胆囊壁呈不均匀的增厚，最厚处可达1～2 cm，质地较坚韧，但不似胆囊癌般坚硬；切开后壁内可见数目不等的黄绿色结节，为其典型表现。胆囊腔可肿大也可萎缩，但通常完整存在；胆囊黏膜面大多完整，偶可见较小溃疡或破裂；大多数胆囊腔内可见结石。这些特点均可作为术后判断的依据，但因其切除后才可见，对指导手术方式价值不大。镜下可见胆囊壁内由大量泡沫细胞、组织细胞合并成纤维细胞和各种炎性细胞组成的特征性肉芽肿性结构，与胆囊癌明显不同。免疫组化中，这些细胞的CD68 表达阳性，可资鉴别。
5 术中决策
对于术前无创检查无法确诊的病人，可于术前或腹腔镜探查术中行B 超引导下穿刺活检，或术中行胆囊壁及区域肿大淋巴结的快速冰冻切片检查，可以在一定程度上避免因误诊为胆囊癌而施行不必要的扩大手术。细针穿刺活检对胆囊癌的诊断率可达80%，对XGC 合并胆囊癌的病例诊断的敏感度和特异度分别可达90%和94%［13］。穿刺时应选取经肝入路以减少出血、胆瘘等并发症的发生风险，选择典型部位及多点取材，避免漏诊胆囊癌。
大多数XGC 合并胆囊癌的病例肿瘤所在的部位都在胆囊颈部，这可能是因为结石长期嵌顿于此处，导致黏膜反复破坏增生或局部压力明显增高。所以穿刺时应在彩超引导下，对该部位仔细观察，重点取材，可提高胆囊癌的诊断率。Hijioka等［14］报道应用腹腔镜超声引导可使细针穿刺病理学检查对胆囊癌的诊断率达到93.3%。
因胆囊三角解剖不清，与周围器官严重粘连等情况，腹腔镜胆囊切除术在XGC 的治疗作用有限，有报道其术中中转开腹率可达64%～80%，并发症发生率可达20%～30%［15-16］。故对术前未明确诊断、胆囊三角解剖不清、胆囊周围脂肪间隙消失与周围器官存在明显粘连的病例，应首选开腹手术。
综上所述，非典型的XGC 和胆囊癌术前鉴别非常困难，目前尚无完全可靠的确定性诊断手段，需综合病史体征、实验室以及影像学检查结果综合分析，如能仔细观察到特征性的CT 或MRI 表现，将对术前确定诊断非常有利。术前胆囊穿刺病理学及术中冰冻病理学检查对诊断的确定及术中决策非常重要，可避免不必要的扩大切除及漏诊胆囊癌，但因XGC 合并胆囊癌的病例亦不在少数，穿刺时应于重点部位多点取材，以减少漏诊，同时应注意避免肿瘤播散。因腹腔镜手术中转率较高，治疗方案建议首选开腹手术。