干货来了！头晕问诊要点与技巧

病史采集是头晕诊治的要点，可靠的病史可以为诊断提供准确的方向，但是因为头晕是一种主观感受，患者的描述五花八门，如何高效而又准确的询问病史对医生来说是个挑战，以下是个人的一些体会：

1、症状界定：相信大部分医生会询问患者是否有视物旋转，但是有些眩晕患者会否认视物旋转，如临床中碰到不少耳石症（BPPV）患者，会将其眩晕发作描述为“起不了床，一起来就倒下”，甚至诱发试验阳性时依然否认有视物旋转，取而代之以“头晕要倒了/掉下去了”、“床在摇/要翻过来了”等描述，这就提示我们不能仅仅简单询问“看东西/房子转不转”，而应该进一步问有无“自身旋转感/坠落感”，“看东西是否在晃/摇/倾倒”等。对头晕严重程度的判断，则可以询问患者活动受限情况。

2、起病形式：不能仅限于询问急性或慢性起病，还应尽可能的问清楚患者起病时在做什么，是静息还是活动时发作，有无先兆。

3、持续时间：对鉴别诊断有重要意义，尤其是“视物旋转”持续的时间，但恰恰又是难点，患者往往会将其夸大，如BPPV患者将卧床时间或眩晕停止后的头重脚轻、不稳感均包括在内，前庭性偏头痛患者因畏光不敢睁眼而不能准确提供眩晕持续时间等。询问时可以向患者强调是“晕一次”持续的时间或者“转了多久”，若患者难以描述，可以用“是晕了几秒/几分钟/几十分钟/几小时/还是几天？”这种问答的形式来判断。

4、诱发/加重、缓解因素：什么样的情况下头晕会再次发作或加重？什么样的情况下又会好转？显然大部分眩晕患者会告知卧床或静止不动的时好转，活动即加重。此时须进一步区分是任何头位变化都会导致头晕发作/加重（头运动不耐受），还是特定头位变化才会诱发/加重原有的头晕，如前庭性偏头痛、前庭神经炎患者头位或体位变化均可导致原有头晕加重，不能想当然的考虑为BPPV。

5、伴随症状：可提供很多信息，但需要仔细甄别。恶心、呕吐、心慌、出汗等自主神经症状并非有鉴别意义的特异性症状，应重点询问有无耳鸣、耳闷耳胀、听力下降等耳蜗症状，而且须明确与头晕发作的关系——仅询问“有没有耳鸣”不少患者会理解成“以前有没有过耳鸣”，不加以区分的话容易引起误导；“畏光畏声”的询问也需要技巧，直接问是否“怕光怕吵”往往会得到否定的答复，换种方式如“是不是最好窗帘拉起来/灯关掉，电视也关掉”、“是不是边上人讲话声音大了都觉得不舒服”，阳性率会高很多；还有些急诊患者就医时头晕尚未缓解，不敢睁眼，可进一步询问是“觉得看东西转难受”不想睁还是“觉得光线刺眼”不想睁，嘱其睁眼后未见自发性眼震者往往是由于“畏光”的缘故，部分患者还会主动告知“只想（闭起眼睛）睡觉”。至于鉴别后循环缺血“6D症状”的询问，虽然阳性率较低，仍要当成例行公事不要遗漏，尤其是对具有多种危险因素的首发头晕患者。

6、发作次数、频率：对反复发作的患者须询问具体的发作次数、频率，还应明确此次发作是否与以往的发作类似。反复频繁发作的患者多考虑前庭性偏头痛、梅尼埃病，前庭阵发症较少见可作为排除性诊断，BPPV虽亦可反复发作，但在未经复位治疗的情况下可数天至数周仍未自愈，仔细询问病史后可与其他复发性眩晕区别开来。

7、现病史与既往史：起病前有无感染史、头外伤史、服药史，部分（并非多数）前庭神经炎患者可追溯到感染史，头外伤可继发BPPV，有些药物具有前庭毒性可引起眩晕。前庭性偏头痛、梅尼埃病可由睡眠不足、精神压力等因素诱发，女性还须询问是否与月经相关。既往史方面高血压、糖尿病等危险因素基本不会遗漏，还要询问有无“耳疾”，头痛史患者多不会主动提供，大多从未诊断过，可抓住偏头痛的核心症状（中重度疼痛、日常活动受限、畏光畏声）以问答的形式来问诊。

8、家族史：前庭性偏头痛患者可追溯到家族史，尤其要询问女性直系亲属有无类似发作史。

以上是针对BPPV、前庭性偏头痛、前庭神经炎、梅尼埃等常见眩晕症的问诊要点，非特异性的头晕本文并未涉及。头晕的问诊须要足够的耐心，加以适当的引导或以问答来帮助判定，可提高效率与可靠性，如何在实践中将专业的医学术语转变为通俗易懂的语言来询问患者以获得准确的病史，需要每一位临床医生不断的思考与总结。

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