院内讨论一致支持羊水栓塞的病例

      患者，女，38岁，G3P1 孕40周，疤痕子宫急诊入院，入院完善实验室检查，胎监评分可，专科情况：宫高*腹围36*101cm，LOA，脐带绕颈一周，羊水指数12.9cm，子宫下段厚度0.4cm，其余检查结果未见异常。患者既往无严重疾病，孕期无高血压等异常，孕晚期平卧位有时胸闷。心电图检查无异常，血常规检查无异常。于2008年因巨大胎，胎儿窘迫，行的第一次剖宫产手术，剖出小孩4.1kg。入院诊断：1、宫内妊娠40W，孕3产1，LOA单活胎先兆临产 2、妊娠期糖尿病。3、脐带绕颈。4、疤痕子宫。5、高龄经产妇。6、巨大胎儿？7、乙肝病毒携带者

      患者入室平卧位无不适，血压127/72mmHg，心率82bpm，拟行腰硬联合麻。穿L3~4，腰硬外穿刺顺利，麻醉平面T7。手术顺利开台，术中见子宫下段菲薄，见羊水清，吸净羊水1000ml，8min后剖出一女婴，重3.2kg，予以宫肌注射20单位缩宫素，外周20单位缩宫素+500乳酸林格静脉维持。胎盘胎膜娩出完整，脐带绕颈一周，胎盘娩出后子宫收缩欠佳，缩宫素治疗无好转，予以宫肌注射卡前列素氨丁三醇（安列克）250微克，子宫收缩逐渐好转，继续外周缩宫素维持，术中出血500ml，生命体征平稳，留置尿管通畅，尿清，尿量450ml。术毕准备过床前压宫底，发现有200ml不凝血流出，未见血块，子宫轮廓清，质软，持续予以缩宫素静滴维持，肌注卡前列素氨丁三醇（安列克）250微克，米索前列醇片0.4mg塞肛促宫缩止血，考虑出血仍在进行，通知检验科备冰冻血浆和悬浮红细胞，本院有冰冻血浆550ml，悬浮红细胞要市里送。（县级医院没有新鲜冰冻血浆，更加没有血，没有血小板，没有冷沉淀、没有纤维蛋白原）。急查凝血四项（纤维蛋白原1.56，术前是2.28）、血常规（和术前没有明显变化），停留手术床观察10min。再次压宫底仍有100ml不凝血流出，考虑子宫下段收缩不良引起出血，检查阴道无裂伤，予以加强宫缩处理观察，观察15min。压宫底依然还有100ml不凝血流出，再次急查凝血四项、血常规，抽血气分析，同时请示上级医师。此时凝血四项示纤维蛋白原1.43（术前是2.28），D-二聚体7.8（术前是2.4），血常规示Rbc忘记了，HB 62（术前是124），HCT 18.3%（术前是36%），血小板87（术前是195），血气示ph7.33  剩余碱-3  乳酸3.6 。产科主任到场考虑子宫或子宫下段收缩不良有活动性出血，准备再次探查手术。病情告知，从市区调血5单位（市区到县估计得3个小时以上车程）。麻醉改气管插管全麻，中心静脉置管。手术医生洗手消毒时发现患者切口、针孔渗血，考虑凝血功能障碍启动危重产科应急预案，应急抢救小组到场。此时麻醉医生听诊发现患者双肺有少量啰音（插管前没有啰音），同时原切口皮下出现了瘀斑，腹腔内有约600ml不凝血，子宫切口也有瘀血但未见有活动性出血，子宫收缩良好。患者血压下降至70/45mmhg左右，予以去甲肾2mg+NS稀释到50ml，2~18ml/h泵入维持患者血压平稳，考虑患者有羊水栓塞，麻醉医生静脉使用10mg地塞米松，80mg甲泼尼龙，同时抢救小组商量建议使用氨茶碱0.5g+NS稀释到50ml，2ml/h泵注维持。手术医生打开子宫探查未见子宫及子宫下段有裂伤，见宫腔内有300ml左右积血。此时估计患者失血2300ml。考虑基层医院没有血，告病危，告病情，建议切除子宫，患者家属表示理解签字切子宫。切除子宫后（手术开始到切下子宫约30min）冰浆到位，予以输注冰浆，再次急查凝血四项示纤维蛋白原1.38（术前是2.28），D-二聚体是4.3。血常规示HB 87，Hct 23%，血小板142。手术结束，患者烦躁不能耐受导管，予以拔管后患者清醒，送ICU监护，一共输注冰浆1100ml，6%HES250ml*3瓶（共750ml），乳酸林格3900ml（其中剖宫产时输注1000ml，剖腹探查输注2900ml）。再次复查凝血四项示纤维蛋白原1.56，D-二聚体3.4 。血常规示Hb 85，Hct22%，血小板160。最后患者抢救成功，病例展开了院内多科讨论，大家一致支持羊水栓塞诊断。DIC。

其实这位患者真的是羊水栓塞吗？为什么？

如果不是羊水栓塞是什么原因引起的凝血功能障碍？失血引起？

此过程中患者经历了DIC？

术中的处理有无不妥？请问你有更好的处理方法吗？

安列克说明书上说它本来就有2%几率引起产后大出血，它的引起大出血的原因有没有哪位同行高手能否指导指导？

谢谢各位！