此患者是脑干梗死吗？

      时间：2016-09-15 23:25          首次病程记录                                                                                                 
        患者因“肢体活动障碍2周，意识障碍4小时”收入院。
        病例特点：老年女性，急性病程，既往有高血压病史，有脑梗死病史，未遗留肢体活动障碍。有右侧眼白内障病史，未治疗。
    患者于2周前开始出现右侧肢体活动障碍，以右上肢活动障碍明显，尚能搀护行走，未治疗，4小时前无明显诱因出现呼之不应，伴呕吐，呕吐物为胃内容物。无抽搐，无大汗淋漓，无二便失禁。呼120接回本院，拟“意识障碍查因”收入我科。本次发病以来，伴少许咳嗽，胃纳一般。大小便正常。
    查体：T 36.7°C，P 96次/分，Bp 170/110mmHg，神志不清，中度昏迷状，对深刺激有反应，双眼向左侧凝视，双瞳孔不等大，右侧DM=1.5mm,对光反射迟钝，左侧瞳孔DM=2.5mm,对光反射存在，颈软，无抵抗。胸廓对称无畸形，未见肋间隙增宽和三凹征。双侧胸部叩诊呈清音。双侧肺部呼吸音增粗，双肺可闻及散在少量湿性啰音。心前区无隆起，未能触及震颤，心界无增大，心率96 次/分，心律不齐，可闻及早搏15次/分，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平坦，质软，未见胃肠型和蠕动波，肝脾肋下未能触及。肝脏浊音界存在。肠鸣音5bpm，LDH 687.5 U/L.α-HBDH 528 U/L.  CK-MB 39.2 U/L 肌钙蛋白I 1.12 ug/L。心电图示：窦性心律 频发室上性早搏，ST段压低。电脑血糖 8.4mmol/L.头颅CT示：双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，脑白质变性，老年性脑萎缩
诊断及依据：诊断为：1、意识障碍查因：脑干梗死，2、高血压病2级 很高危，3、冠心病 缺血性心肌病 心律失常 频发室上性早搏  4、肺部感染？5、急性心肌梗死待排 6、电解质紊乱 7、右眼白内障

2016-09-16   9:00       
     患者昨晚有发热，最高体温37.8℃，今早仍有低热，有意识障碍，对刺激有反应，无呕吐，无抽搐，无咳嗽，大便未解，小便正常。查体：T 37.3°C，P 156次/分，Bp 178/112mmHg，神志不清，浅昏迷，对刺激有反应，双眼向左侧凝视，双瞳孔等圆等大，直径约2.5㎜,对光反射存在、灵敏，颈软，无抵抗。双侧肺部呼吸音增粗，双肺可闻及散在少量湿性啰音。心前区无隆起，未能触及震颤，心界无增大，心率156 次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平坦，质软，未见胃肠型和蠕动波，肝脾肋下未能触及。肝脏浊音界存在。肠鸣音5bpm，移动性浊音阴性。右下肢肌力1级，右上肢肌力0级，左侧肢体肌力1+级。左侧肌张力较右侧增强。左侧巴氏征阳性。今早查心电图结果提示：1.房颤伴快速心室率 2.显著ST压低；患者当前诊断考虑为：1.脑干梗死 2.急性心肌梗死 3.高血压病2级（很高危组） 4.心律失常 房颤 5.电解质紊乱 6.肺部感染？7.白内障（右眼）；给予告知家属患者急性心肌梗死，再次告病危。给予会阴抹洗、口腔护理、防褥疮护理、停禁食、给予鼻饲饮食。给予硝酸甘油、丹参川芎嗪、门冬氨酸钾镁等药物治疗。给予完善全导联心电图检查。复查心肌酶、肌钙蛋白及电解质五项等。并密切观察病情变化。

2016-09-17  9:00

    患者昨晚仍有发热，最高体温38.5℃，今早仍有低热，有意识障碍，对刺激有反应，刺激后偶有睁眼，无呕吐，无抽搐，无咳嗽，大便未解，小便正常。查体：T 37.3°C，P 86次/分，Bp 158/92mmHg，神志不清，昏睡状，对刺激有反应，双眼无凝视，双瞳孔等圆等大，直径约2.5㎜,对光反射存在、灵敏，颈软，无抵抗。双侧肺部呼吸音增粗，双肺可闻及散在少量湿性啰音。心前区无隆起，未能触及震颤，心界无增大，心率86 次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平坦，质软，未见胃肠型和蠕动波，肝脾肋下未能触及。肝脏浊音界存在。肠鸣音5bpm，移动性浊音阴性。右下肢肌力1级，右上肢肌力0级，左侧肢体肌力1+级。左侧肌张力较右侧增强。左侧巴氏征阳性。2016-09-16全导联心电图结果提示：1.频发室上性早搏呈二联律2.前臂心肌梗塞的可能性 3.T波异常。2016-9-16心肌酶及肌钙蛋白结果示：GOT 293.5 U/L.CK 186.1 U/L .LDH 907.6 U/L.α-HBDH 851.5 U/L.  CK-MB 44.4 U/L 肌钙蛋白I 1.43 ug/L 。2016-09-06 电解质五项结果提示：钾：4.09mmol/L.钠：130mmol/L.氯：83.6mmol/L总钙：2.23mmol/L.CO2-cp:26.9mmol/L.2016-09-06血常规及CRP结果提示：WBC:18.42×109/L、N%:89.4%，NEUT#:16.47×109/L.C反应蛋白：58mg/L。当前诊断为：1.脑干梗死 2.急性心肌梗死 3.高血压病2级（很高危组） 4.心律失常  5.电解质紊乱 6.肺部感染？7.白内障（右眼）。今日嘱家属多翻身。给予复查心电图，电解质，心肌酶，肌钙蛋白。必要时明日复查头颅CT及肺CT.