用99个案例精解医疗损害责任纠纷（案例18-未及时抢救致产后大出血患者死亡而承担61%赔偿责任）

      案例18-未及时抢救致产后大出血患者死亡而承担61%赔偿责任            

       一、简要案情            

      原告：何某家属

      被告：某民营医院

      何某于2012年1月16日12时40分入住被告医院产科待产，入院记录记载何某入院时存在轻度贫血、乙肝病毒携带者、妊娠期高血压、有既往生产史且此前所生2个小孩均死亡等情况。何某于18时45分顺产一活男婴，50分胎盘娩出后阴道大量血液涌出达500ml，被告医院产房医师作相应处理，同时电话请示刘某主治医师现场指导处理，刘某主治医师于17时05分到达现场，此时阴道流血量达1000ml，作相应处理，19时40分时产妇阴道流血再次增多，约500ml，血液不凝，患者烦躁，电话请示王某主任到场抢救，王某副主任医师科主任于20时10分到达产房，患者烦躁不安，阴道有暗红色不凝血持续流出，经处理后仍流血不止、不凝，20时50分时阴道流血总量达3000ml，凝血四项测不出，告病危，电话请示市二医院产科赵某主任，赵主任电话指导诊治（立即积极抗休克、输血、输冷沉淀、输凝血因子改善凝血机制，必要时切除子宫，就地抢救），经抢救患者病情继续恶化，21时50分患者神志模糊，血压测不到，阴道仍持续流出不凝血，于21时55分共计达3500ml，患者脑、心、肺功能受损，肾功能衰竭，电话请示市二医院赵主任，指示就地即行子宫切除术，22时28分行子宫全切术，23时50分术毕，患者处于深度昏迷状态，术后监护，1月17日8时20分患者心跳骤停，血压为零，呼吸停止，9时10分经抢救无效宣布临床死亡。原告遂将被告诉至法院。

      二、法院裁判      

      本案经一审、二审，最终法院结合鉴定意见认为：1、何某有既往生产史，有两胎围产儿死亡史，属“高危妊娠”。现有证据无法证实被告在对何某诊疗前有尽到建议其到上级医院分娩的义务。亦没有证据证实何某就诊时有向医院告知其有既往生产史的情况。但被告方在观察产程时对何某因急产导致的并发症估计不足，未尽到注意义务和预见义务。2、从病历记录可知，何某产后出血量多而急，血容量急剧下降而发生低血容量休克，被告在休克早期未积极予抗休克治疗，未及时输血液制品补充血容量，导致休克迅速发展；并且没有在各种止血措施无效的情况下及时采取子宫切除术，错失最佳抢救时机，明显存在过错。虽然被告主张因家属拒绝签字同意行子宫切除术，导致错失抢救时机，但被告未能就此完成举证责任，应承担举证不能的不利后果。且依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”的规定，假使在亲属未能签字同意的情况下，被告方也应及时采取有效的抢救措施。综上，原审法院认定被告在对何某的诊疗过程中存在过错，且该过错与何某的损害后果存在因果关系，过错比例酌定为61%，共需赔偿65万余元。

      三、简要评述      

      1、如患方拒绝签字，医院是否可以放弃对患者的诊疗？

      这里要分两种情况进行讨论：

      A. 一般情况下，没有患方同意，医院不得继续诊疗。《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第60条第1款规定：“患者有损害因下列情形之一的医疗机构不承担赔偿责任：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。”从以上两个法条可知，在医院充分履行说明、告知义务的基础上，如患方仍拒绝签字同意，那么医院不得继续诊疗且无需承担法律责任。

      B. 紧急情况下，如不能取得患方意见，医院也可以进行抢救。《执业医师法》第24条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”《侵权责任法》第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”笔者认为，对第二个法条中“不能取得患者或者其近亲属意见”的理解非常关键，理解一认为：该句包括了两种情况：一是限于客观条件而无法取得患方意见（比如：患者昏迷或家属无法找到）或患方拒绝作出意见，二是患方明确表示拒绝继续治疗。而理解二认为该句仅指第一种情况。为了解决这一争议，笔者找到了2008年《侵权责任法（草案）》进行对比，发现原草案的第56条规定：“因抢救危急患者等紧急情况，难以取得患者或者其近亲属同意的，经医疗机构负责人批准可以立即实施相应的医疗措施。”对比可见，立法者把草案中的“难以取得患者或者其近亲属同意”改成了“不能取得患者或者其近亲属意见”，因此，笔者认为，立法者的意图与理解二相同，也就是说，在紧急情况下，是否救治的决定权仍在患方，只有因为客观原因而无法取得患方意见或患方拒绝作出意见时，医院才能自行决定是否继续救治，而在患方明确表示拒绝救治时，医院就不得进行救治。就本案而言，笔者认为，虽然法官对法条的理解有偏差，但是，如果医院能举证证明因患者家属拒绝签字同意行子宫切除术导致错失抢救时机，那么医院承担的赔偿责任可能不会这么大。

      2、如患方拒绝签字，医院如何证明已履行说明、告知义务？

      从以上法律规定可以看出，医院必须向患方充分履行说明、告知义务，在此基础上，才需要根据不同情况判断患方拒绝签字后医院是否应该继续诊疗。一般情况下，只要患者签字，就足以证明医院已经进行了告知，但是，如果患方拒绝签字，医院就会无法证明而陷入被动。笔者认为，从证据效力来讲，最好的方法是对谈话内容进行录音，这样，即使诉讼中患者拒绝自认，医院也可以通过申请声纹鉴定来进行有效反驳。

      而要使录音证据具有法律效力，必须符合以下法律规定：1、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第68条的规定：“以侵害他人合法权益或者违反法律禁止性规定的方法取得的证据，不能作为认定案件事实的依据。”2、第70条规定：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：（三）有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件。”根据以上法条，在录音时需要注意以下几点：1、不能剪接、剪辑录音，前后连接紧密，具有客观真实性和连贯性。二是录音的取得必须符合法律规定。如果录音者采用了侵犯他人的隐私或者违反法律禁止性的规定，比如用窃 听设备取得录音，就属于违反法律禁止性规定，不能作为诉讼证据使用。另外，在录音时，应先表明自己的身份及录制时间，并巧妙地引导或提示患方表明身份，以增强证据的可信程度。