用99个案例精解医疗损害责任纠纷（案例15-对鼻中隔偏曲患者漏诊胸腺瘤而赔偿2万元精神损害抚慰金）

案例15   对鼻中隔偏曲患者漏诊胸腺瘤而赔偿2万元精神损害抚慰金

      一、简要案情

      原告：蒋X

      被告：X市口腔医院（三级甲等）

      2012年3月26日，蒋X因“夜间睡眠打呼噜伴憋气1年余”前往被告口腔医院五官科就诊，入院体格检查记载：外鼻无畸形，鼻腔粘膜红润，鼻中隔偏曲，鼻道无脓液，见少量清水样涕，双侧下鼻甲肥大，鼻窦无压痛。初步诊断：鼻中隔偏曲、过敏性鼻炎、OSAS？入院后查全胸片提示：双肺野纹理增多，心影主动脉增宽迂曲，主动脉弓突出；心电图提示：窦性心律、心率70次/分，T波改变；CT提示：鼻中隔偏曲，双侧下鼻甲肥厚。3月29日，被告口腔医院对蒋X在全身麻醉状态下进行“鼻中隔矫正术+经射频鼻甲部分消融术+筛前神经烧灼术”，术后予抗炎、止血等治疗后出院。2014年6月12日，蒋X前往社区卫生服务中心体检，X片检查提示右肺门部阴影，建议进一步检查。同年6月13日，蒋X前往X省省级机关医院就诊，胸部CT检查提示：前纵隔占位，考虑胸腺瘤可能性大。同年6月16日蒋X入住XX部队医院心胸外科；6月20日在全麻胸部正中切口下行“胸腺及胸腺瘤切除术”，术后病理结合免疫组化结果，考虑为B1型胸腺瘤。后蒋X病情平稳，切口愈合可，无特殊不适主诉，于6月27日出院。蒋X认为在被告口腔医院就诊时医院存在漏诊，造成其治疗延误，遂将被告诉至法院。

      二、法院裁判

      本案审理过程中，法院委托省医学会进行鉴定，鉴定意见认为：胸腺瘤为前上纵膈肿瘤，早期无症状时不易发现，大部分为明显向纵膈旁生长并突出时才能发现或偶然CT检查时发现，位置偏上。胸腺瘤生长缓慢，渐行性发展，无论肿瘤大小，手术切除是最有效的方法。复阅患者入院时胸片提示：右肺门影增浓。医师未告知进一步进行CT检查明确诊断存在过错，但与患者目前状况之间无因果关系。法院认为，蒋X在口腔医院处治疗期间拍摄的全胸片已显示右肺门部有境界清楚的类圆形阴影，口腔医院未能及时发现，对此存在漏诊，构成医疗过错。考虑蒋X自身所患疾病即胸腺瘤恶性低、进展慢的特点，即使蒋X在2014年确诊时该疾病仍属早期，故口腔医院的过错行为实际未对蒋X造成明显的人身损害后果。但因口腔医院在医疗过程中存在的上述过错延误了蒋X胸腺瘤的诊治时间，导致病情有一定程度的进展，并致相关医疗机会丧失，即蒋X丧失了在疾病发生早期选择创伤较小的微创手术方法的可能性。此侵权行为未直接对蒋X造成人身损害，故蒋X要求口腔医院赔偿医疗费、护理费、交通费、残疾赔偿金等费用，于法无据。但口腔医院漏诊行为导致蒋X相关医疗机会丧失，造成了蒋X较为严重的精神损害。故法院酌定被告赔偿蒋X精神损害抚慰金20000元。

      三、简要评述

      1、关于漏诊。从字面意思上理解，漏诊应该是指医院在诊断患者的过程中，未能诊断出患者的实际所患疾病。本案中，医生未诊断出患者的胸腺瘤，应属于漏诊，在这一点上应该没有异议。但是，疾病诊断的范围可大可小，可以很概括也可以很具体，比如，对感冒患者可以较为笼统地诊断为上呼吸道感染，也可更为具体地诊断为病毒性上呼吸道感染。那么，像这样的上呼吸道感染之于病毒性上呼吸道感染，或胫骨骨折之于胫骨干骨折、上消化道出血之于胃出血等情况是否属于漏诊或误诊呢？要解答这个问题，首先得明确关于诊断的规范是什么。笔者未能找到明确的相关法律法规，但在《诊断学》（第八版）教材中找到了相关记载：“疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合<国际疾病分类>（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。”“诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加‘？’。一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状或待查作为诊断，并应在其后注明一两个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查.肠结核？”凡以症状待诊的诊断以及初步诊断不完善或不符合的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出‘修正诊断’”。对于教材上的内容，笔者理解认为，医师应根据现有临床证据，按照《国际疾病分类》中的疾病名称，诊断尽量细化、具体。例如，已经存在可以明确诊断胃出血的临床证据，那么只作上消化道出血的诊断在某些情况下就有可能属于漏诊或误诊，因为如果诊断出的疾病名称可以无限上位化，那么所作的诊断就不能称之为“诊断”了。

      2、关于漏诊需要承担的法律责任。首先，在临床工作中，由于医学知识的高度专业性，医生的诊断水平主要由个人经验和平时积累决定，要求每个医生都不发生漏诊、误诊是不切实际也是不可能的。漏诊，和误诊一样，可分为技术性漏诊和责任性漏诊。技术性漏诊主要由医生专业水平、医院等级、医疗设备等客观原因造成，一般情况下，医院不需要承担法律责任。而责任性漏诊则属于应当预见，但由于医生缺乏最基本的医学经验或存在疏忽大意而没有预见可能导致的严重后果，属于医疗过失，往往是因为医生责任心不强、医院制度缺陷等主观原因造成，一般情况下，医院需要承担法律责任。医疗责任纠纷中讨论的漏诊显然是责任性漏诊。本案中，虽然胸腺瘤在早期不易被发现，但医生在胸片存在异常的情况下，未进一步明确诊断，即属于主观上存在疏忽大意或过于自信的责任性漏诊，当然，这一般需要由鉴定专家进行鉴定。其次，发生了责任性漏诊不一定需要承担法律责任，只有当患者出现了损害且该损害与漏诊有法律上的因果关系时，才需要承担责任。本案中，漏诊胸腺瘤未对蒋X造成明显的人身损害后果，医院对此不需要承担责任，不需要承担患者医疗费、护理费、交通费、残疾赔偿金等费用的赔偿责任。但是，因为蒋X为此丧失了在疾病发生早期选择创伤较小的微创手术方法的可能性而导致较为严重的精神损害，对此医院需承担2万元的精神损害抚慰金赔偿责任。

      案例1-15