用99个案例精解医疗损害责任纠纷（案例14 错误诊疗、未履行转诊义务致患者延误治疗而承担75%的赔偿责任）

案例14 错误诊疗、未履行转诊义务致患者延误治疗而承担75%的赔偿责任

      一、简要案情

      原告：郭X

      被告：X村卫生所

      2010年11月28日，原告因工作时摔伤左踝部，疼痛不能站立遂到被告处就诊，诊断为：左踝关节骨折，处理意见为：1、由于骨折部位的特殊性，有关治疗的并发症及后遗症（如骨折错位、关节脱位、关节功能受损、骨伤功能受损、骨伤性关节炎等）己告知病人，征得病人同意后给予治疗；2、夹板外固定；3、嘱其注意血循及神经变化，如有不适随诊；4、中药治疗；5、定期复查。由于原告腿部一直浮肿，原告于2011年5月9日至XX整骨医院就诊，CR检查报告显示：左外踝骨折，位置好，大量骨痂，踝关节内侧关节间隙增宽，余骨骨质连续，诊断:左外踝陈旧骨折伴踝关节半脱位，后收入院治疗，2011年7月21日入院，2011年7月27日行左外踝陈旧性骨折并踝关节半脱位切开复位内固定手术，2011年8月25日出院，住院天数35天，出院诊断左外踝陈旧骨折并踝关节半脱位。2011年11月3日，原告入XX整骨医院行左双踝陈旧性骨折并踝关节半脱位术后内固定取出手术，2011年11月18日出院。原告认为被告有严重的医疗过错，不仅给原告造成巨大经济损失，更是给原告造成了精神上的重大创伤，将被告诉至法院。

      二、法院裁判

      本案在审理过程中，法院委托司法鉴定，鉴定意见认为被告的医疗行为存在以下过失行为：1、资料中未见伤后进行X线检查，无伤后X线片及X线报告单，由于缺乏X线检查，左踝关节骨折诊断依据不足；2、未经X线检查无法确定踝关节骨折的部位、性质、类型，无法确定有无关节脱位，无法进行手法复位，病历中亦无手法复位的记录；3、不经手法复位即用夹板固定，仅起到制动作用，达不到治疗踝骨折伴踝关节半脱位的目的，并造成后踝部皮肤压疮；4、经治卫生所给被鉴定人行夹板固定后未及时转上级医院治疗，作为村级卫生所，无X光机等设备，缺乏放射专业人员及防护，不具备治疗骨折的条件；5、提供的2张X线片时间分别为2010年12月25日（伤后一个月）和2011年4月7日（伤后5个月），本次阅片示左外踝上斜行骨折，左踝关节内侧间隙增宽，说明伤后左踝关节内侧半脱位存在。导致被鉴定人伤残的损害后果是外伤所致，与医疗行为无关，被告的过失行为延长了原告的治疗期，增加了其痛苦和经济负担，导致了原告伤后7个月行手术治疗的不良后果，过失参与度以70%-80%为宜。法院遂判决被告承担75%的赔偿责任。

      三、简要评述

      本案中，被告的医疗过错很明显，主要是未经X光检查即行外固定和未及时转诊。对于X光检查，无论是教科书还是诊疗指南都认为，踝关节骨折手法复位小夹板固定前首先要拍X线片，证实有无踝关节骨折、骨折的部位、性质、类型，有无关节脱位，然后根据踝关节骨折的类型进行手法复位，复位成功后给予小夹板固定并拍X线片确认复位准确无误。在踝关节肿胀消退后及时调整小夹板固定的松紧度，并定时复诊拍X线片确认骨折断端或关节无移位，固定有效。本案中，被告卫生所在未做X光检查的基础上，对患者直接行简单外固定，明显违反了诊疗规范，这一点比较明确。但对于转诊义务的具体内容和要求，无论临床医生还是患者，却都比较模糊。笔者在这里为大家作简单梳理。

      1、关于转诊义务和程序的法律规定。首先，《医疗机构管理条例》第31条规定：“医疗机构对危重患者应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊。”《医院工作制度》第30 条规定：“医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。”“病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。”其次，法律在规定哪些情况下需履行转诊义务的同时，也规定了在紧急情况不得拒绝对患者进行诊疗，《执业医师法》第3条规定: “医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。”第24条规定: “对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治; 不得拒绝急救处置。“第28条规定:“遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。医务人员应树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。“因此，笔者认为，对于急危患者，无论医疗机是否具有相应的诊疗技术和设备条件，均不得拒诊，但需根据实际情况选择继续治疗或立即转诊。

      2、关于“限于技术和设备条件”的理解。如何理解上述两个法条中“限于技术和设备条件”是判断医院是否应该转诊的关键因素。在本案中， X光检查对于踝关节骨折的诊治是必须的，而被告卫生所没有X光检查的硬件条件，一般理性人都可以看出这属于“限于技术和设备条件”的范围，被告卫生所直接治疗违反诊疗规范，应及时履行转诊的义务。但是，临床工作中往往会遇到没有床位、主刀医生出差在外、某台机器设备损坏、药房缺少某种药品，血库没血等等情况，不同疾病患者遇到这些情况时，是否需要转诊，笔者没有找到明确的相关法律规定。但笔者认为，这里的“技术和设备条件”应是指对诊疗患者来说不可或缺和无法替代的，如果缺少这项“技术和设备条件”，达不到规范诊疗患者的要求，那么就必须履行转诊义务。而如果这项“技术和设备条件”可能只是更先进或对诊疗患者来说效果更好，那么医生应当向患者进行情况说明，保障患者知情权，但不是必须转诊，也不需要承担由此而产生的法律责任。