用99个案例精解医疗损害责任纠纷（案例12-侵犯患者知情同意权而赔偿2万元的精神损害抚慰金）

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案例12 侵犯患者知情同意权而赔偿2万元的精神损害抚慰金

      一、简要案情

      原告：黄X家属

      被告：X大学附属医院（三级甲等）

      2012年6月8日，患者黄X因“意识障碍伴头痛2天”入住X大学附属医院神经内科住院，入院后行相关检查。出院诊断：鞍上区占位性病变（颅咽管瘤可能性大）。出院医嘱：1、注意休息；2、建议院外手术治疗；3、定期门诊复诊，不适随诊。2012年6月19日，患者因“双眼视物模糊一月余、突发意识不清一次”再次入住X大学附属医院神经外科住院治疗，入院诊断：鞍区占位性病变：颅咽管瘤可能性大。入院后完善相关检查，颅脑MRI平扫＋增强示：鞍区占位性病变。X大学附属医院拟为患者择期进行手术治疗。2012年6月26日晚间，手术医师和患者家属就患者黄X的治疗方案等进行沟通告知，并由患者家属签署相关医疗沟通告知书、手术知情同意书。2012年6月27日上午9时30分，X大学附属医院为患者在全麻下行“鞍区占位性病变切除术”，术后患者麻醉复苏安返ICU。6月30日凌晨5时左右，患者出现呼吸困难，肺部可闻及明显湿罗音，心电监护示：氧饱和度不能维持在90%以上。考虑呼吸道痰阻，需行气管切开，开放气道。王德香在签署手术知情同意书、麻醉申请书后，X大学附属医院为患者在局麻下行“经皮气管切开术”，并以呼吸机辅助呼吸。2012年10月29日，患者出院，出院诊断：颅咽管瘤；垂体功能低下；肺部感染；低度贫血；低度白血症；脑积水。2012年10月29日，患者黄X因“颅咽管瘤术后、垂体功能低下、慢性消化道出血”再次入住X大学附属医院处。入院后完善相关检查，给予激素替代治疗。2013年4月24日9时10分，患者经抢救无效，宣布临床死亡。原告遂将被告诉至法院。

      二、裁判结果

      法院查明，2012年6月26日，X大学附属医院出具《手术知情同意书》，其具体内容如下：“术前初步诊断：鞍区占位术后；拟行手术名称：（经皮气管切开术）鞍区肿瘤切除术。手术医师：曹X，助手医师：马X。……”手术医师曹X在该同意书上签名，时间为2012年6月26日18时30分。第二部分中，“本人系患者（代理人），患者因患疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述风险，同意医师实施前述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。”，患者家属在该处签名，并书写“同意手术”四字。该《手术知情同意书》反面有神经外科颅脑肿瘤手术不良后果及医疗风险告知内容，但未见签字。认为，X大学附属医院在对履行患者的说明告知义务上存在不足，侵犯了患者的知情同意权，但本案中，X大学附属医院在告知上的不足和患者黄X的死亡结果之间也并不存在必然的因果关系。原告以知情同意权受到侵害，而推断手术方案不当导致患者死亡从而要求X大学附属医院赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费和死亡赔偿金的诉请，法院不予支持。根据《XX省高级人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的意见》第二十八条：“医疗机构违反《侵权责任法》第五十五条第一款所规定的告知义务，给患者造成人身、财产损害的，患者请求其承担相应侵权责任的，人民法院就患者因选择权受到侵害导致扩大的损失予以支持。医疗机构违反《侵权责任法》第五十五条第一款所规定的告知义务，未给患者的身体组织造成损害，但损害患者知情同意权，造成严重精神痛苦，患者要求精神损害赔偿的，人民法院应根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定确定医疗机构承担相应的精神损害赔偿责任。”的规定，本案中，X大学附属医院确有损害患者知情同意权的事实，综合侵权人的过错程度、侵害方式、侵权行为所造成的后果，患者黄X的死亡给原告造成了精神上的创伤，法院酌情认定X大学附属医院赔偿原告精神损害抚慰金20000元。

      三、简要评述

      从立案、审理到最后的判决，本案与一般医疗损害责任纠纷案件存在几处区别：一是法院以“侵害患者知情同意权责任纠纷”为由立案，而不是“医疗损害责任纠纷”；二是法院在审理过程中没有委托司法鉴定；三是法院认定医疗行为与患者死亡之间不存在必然因果关系，但仍判决医院承担赔偿责任；四是法院不支持原告提出的医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费和死亡赔偿金，却支持了精神损害抚慰金20000元。为了解除大家的疑惑，笔者对这几个问题作简单探讨。

      1、关于“医疗损害责任纠纷”和“侵害患者知情同意权责任纠纷”。民事案件案由分四级，第一级案由分为人格权、婚姻家庭继承、物权、债权、劳动争议与人事争议、知识产权、海事海商、与铁路运输有关的民事纠纷以及与公司、证券、票据等有关的民事纠纷、适用特殊程序案件案由等共十大部分。在第一级案由下又细分为第二至第四级案由，其中，“医疗损害责任纠纷”为第三级案由，在其下设“侵害患者知情同意权责任纠纷”和“医疗产品责任纠纷”两个第四级案由。第一审法院立案时首先应适用第四级案由，第四级案由没有规定的，则适用第三级案由。也就是说，“侵害患者知情同意权责任纠纷”属于“医疗损害责任纠纷”的一个细分案由。而从本案立案情况来看，选择该案由也表明了医院的行为主要侵犯了患者知情同意权而不是生命健康权或者财产权。

      2、关于患者知情同意权方面的法律规定。一是《医疗机构管理条例》第33条和《医疗机构管理条例实施细则》第62条对医生之告知义务做了详细规定，明确了告知对象和内容，患者知情权的范围扩大至自己的病情、诊断和治疗。二是《执业医师法》第26条规定了患者或家属享有对病情的知情权，以及第37条第8款规定了对患者知情同意权之侵害要承担法律责任。三是《医疗事故处理条例》第10条和第11条界定了患者知情同意权的范围和医务人员的告知方式。四是《侵权责任法》第55条明确了知情同意权的行使主体和权利内容，第56条规定了紧急情况下侵犯知情同意权的医生免责事由。

      3、关于侵犯患者知情同意权和精神损害赔偿责任。首先，知情同意权包含知情权和同意权。知情权是指患者对其病情、治疗方案、治疗后预期产生的后果等有知悉的权利；同意权是指患者在取得医师提供其医疗决定所必需的足够信息的基础上作出医疗同意的权利。显然，医生履行告知义务的程度则需要一个统一的标准来判断，否则将导致同案不同判的情形，但是，对于患者的知情同意权包含哪些具体内容，目前并无专门的法律来加以规定，给医生和法官都带来不少困惑。笔者认为，对危险性极其轻微的医疗行为，如注射产生疼痛等，无须医生事先告知，但是对于可能会对身体产生严重创伤的医疗行为，包括用药不良反应、侵入性医疗检查、手术等，必须履行告知义务，但具体标准仍需要法律予以明确。其次，医院违反告知义务产生的后果分三种：一是造成患者财产损害；二是造成患者人身损害；三是造成患者或患者家属精神损害。造成这三种后果都需要承担赔偿责任，其中造成精神损害的赔偿形式为精神损害抚慰金。就本案判决结果而言，笔者理解为，法院认为医院未能充分履行告知义务而侵犯了患者的知情权，但无证据可以证明该行为与患者死亡之间有因果关系，因此认为医院侵犯了患者的知情权的行为未造成患者财产和人身的损害，故不支持原告提出的医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费和死亡赔偿金，但是由于医院未能充分履行告知义务，造成了患者家属未能做好手术后患者病情加重至死亡的心理准备，而带来严重精神痛苦，所以需要单独承担20000元的精神损失赔偿责任。