用99个案例精解医疗损害责任纠纷（案例11- ​足底异物清创不彻底导致患者感染破伤风下肢功能丧失）

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案例11  足底异物清创不彻底导致患者感染破伤风下肢功能丧失

      一、简要案情

      原告：杨X

      被告：X医院

      2013年8月23日下午4时许，原告杨X在乡下菜地摘菜时被竹枝扎伤左足，后被家人送到被告X医院治疗。被告医院门诊对原告行伤口清创探查+异物取出术，术后实施了伤口清创探查异物取出术，并予以抗感染、消肿，注射破伤风免疫球蛋白等对症处理。同年8月25日，原告因左足肿胀加重，疼痛明显，来到被告医院住院治疗。被告医院对原告伤口止痛、继续抗感染、消肿，行伤口引流换药等对症治疗。2013年9月1日，原告杨X在《X医院自动出院或转院同意书》和《拒绝医疗告知书》上签字，要求出院，出院诊断为：左足底软组织挫裂伤并化脓性感染。2013年9月13日，原告杨X因双下颌部疼痛，牙关紧闭，难以张牙、张唇第二次来到被告医院住院治疗，因症状无明显好转，被告向原告下达（危）重病员通知单，原告要求出院转上级医院治疗。出院诊断：双下颌疼痛查因1）破伤风？2）下颌关节脱位？建议转上级医院继续治疗。次日，原告杨X被家人送往上级医院急诊科治疗，诊断为破伤风，住院治疗18天，于10月2日出院，后杨X因足部感染一直未愈，于11月13日再次转入上级医院后发现足底异物遗留，行“左足底异物取出术”取出一长约3㎝竹枝，治疗后出院，但杨X双膝关节及以下肢体功能完全丧失。原告遂将被告诉至法院。

      二、裁判结果

      诉讼中，法院委托了司法鉴定，鉴定意见认为，破伤风致原告双下肢不完全性瘫，双膝以下功能完全丧失，已构成四级伤残，部分护理依赖。X医院在为杨X诊疗过程中，清创不彻底，未及时检查诊断左足异物存留，医疗行为存在过错，与患者感染破伤风遗留双下肢运动障碍存在一定的因果关系，医疗过错参予度拟为40%—60%。法院认为，《侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被告辩称原告不配合被告治疗，多次拒绝被告医务人员要求做“左足MRI+扩创探查术”检查，致使延误取出足部残留异物的最佳时间，伤情恶化，该责任应由原告自己承担，为此，被告提供了《拒绝医疗告知书》予以佐证。该告知书系电脑打印件，其中做检查的项目“左足正侧位片”被用笔划去，手写添加了“左足MRI+扩创探查术”，原告没有在添加处签字确认，庭审中原告对被告曾告知做“左足MRI+扩创探查术”予以否认。因该告知书系格式条款，根据我国《合同法》的规定，对格式条款的理解发生争议时，应作出不利于提供格式条款一方的解释。最终判决被告承担60%的赔偿责任。

      三、简要评述

      在本案中，法院认为被告医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，看似简单的一句话，但在法律实践中，“当时的医疗水平”较为抽象，不同人肯定会有不同的判断标准，能否相对正确地进行判断往往是能否公正判决医疗损害责任纠纷的关键。因此，笔者认为有必要讨论一下如何正确理解和判断“当时的医疗水平”。在《侵权责任法》“医疗损害责任”一章中有两处出现了“当时的医疗水平”，分别是第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第六十条：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”在判断“当时的医疗水平”时需要考虑哪些因素，法律上并未详细规定。不过，笔者认为，从字面意义上看，“当时的医疗水平”应以时间因素为判断标准而不考虑地域因素，也就是说以当时全国所有医院的总体医疗水平为标准，不论该医院处于经济发达地区或不发达地区，都实行统一的判断标准。而《医院分级管理标准》恰恰是我国依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质进行全国统一的评定，该规定较为详细，可以在一定程度上克服法律规定中的模糊性弊端，而每一评审周期为3年，也可以满足“当时的医疗水平”的实效性。因此，笔者认为，应以医院等级作为评价“当时的医疗水平”的主要标准。所以医院评级是把双刃剑，医院在提升等级、水平的同时也意味着要承担更大的责任。

      案例1-10