【白内障讨论】连载：phaco训练手册(10)刻槽

#水分离水分层

水分离是指把囊袋与皮质用水分开，水分层是指把皮质软壳与硬核用水分开。

从这个动作开始，初学者会看到不同人开始有不同的选择方式了。比如，有的医生并不做水分离水分层。当一个医生做了成千上万例phaco手术，他的操作一定是按照他自己的方式充分优化过的，所以并无所谓对错。初学者开始的时候就老老实实跟着你的师傅照猫画虎地学即可，他做水分离，你就做，他不做水分离，你也不做。

但学习手术要弄明白：为什么一个动作需要做，或者一个动作可以不做，或者为什么以前大家都做，现在有一部分人不做。这其中的原因是什么。请搜集一些手术录像，一部分是做水分离与水分层医生的手术录像，一部分是不做的。比较他们的手术操作，有哪些不同？

作为入门课程，我在此提示一下，记录一下医生第一次转动核块的时间和用超声吃掉第一块核的时间，比较一下先后顺序。

水分离的技术要点是：别。给。打。爆。了。

水量打少一点，一般1ml就够了；可以分在多几个点打；打水分离的时候可以挑起囊袋边缘，或者活动活动针头，在打的过程中可以压一压晶体，让水能进能出。

如果看到后囊下浑浊的，要格外小心，有些病人后囊已经就是破的，水打进去一下子就把后囊撑爆了，什么phaco还没开始，核就掉了。

# 刻槽前

这个训练开始，就要拿起phaco手柄了。

在使用phaco手柄之前：

1. 抬头看一眼灌注液够不够！！！没错，说你呢，现在就看！每次都得看！

2. 然后把phaco手柄上的两根管子再使劲拧紧一遍！

3. 再把软管往自己怀里多拉一段！或者绕在手臂上

养成这些习惯。

请计算一下前房容积除以phaco机上的流量，这就是在没有灌注液进入的情况下，你把前房抽干净的时间，不到1秒吧。这个时间不一定够你从大脑发一个神经冲动传导到脚上的时间。你距离破后囊永远只有不到1秒的时间。在phaco过程中可能灌注液用完了，进水管突然松脱，或者进水管突然折叠，这都是灾难性的。

不要怪罪巡台护士或者助手，检查入水是主刀的责任。新手费水，你需要的液体量是老师的2倍以上。

手术台上不要相信任何人。手术台上不要相信任何人。手术台上不要相信任何人。说三遍。

#刻槽

真正在临床上使用刻槽批核的医生应该是越来越少了，因为刻槽慢，并且有一定的无效能量释放，并不是一个很好的手术技术。但是作为训练方法，刻槽是一个很好的训练右手和右脚之间配合的方式，所以仍然是学习phaco的必备课程之一，而且刻槽是所谓的万能动作，从2级核到5级核都能用，学会了以后在特殊情况下用得着。

对于初学者，刻槽的时候phaco针头的斜面向上。注意这个动作开始，我教的和你老师日常所做的可能会有区别。因为有些操作技巧是效率高但是难度大的，请仔细咨询你的带教老师，他平时的某个操作是否也是适合你这样的初学者的，比如在刻槽的时候，你的带教老师可能phaco针头是向下或者向侧面的，如果他觉得你的能力也能够胜任向下的斜面，那么可以，如果他觉得危险，还是按照斜面向上的方法来操作。

刻槽的时候，是以phaco的超声能量将核块打出一个深槽来，而不是靠phaco针头的机械摩擦去刮出一个槽。在phaco针头移动的路径上其实都已经是被击碎的核。phaco针头并没有真正碰到核块，phaco针头在移动的时候，也并不真正顶住核块。因此一个良好的刻槽看起来是phaco针头走过的路径上出现一个沟槽，而晶体的其他区域是不移动的。不会有整个晶体被推着往前走。如果术中出现晶体其他区域跟着一起往前走，那么悬韧带就会被拉断一部分，反复多次就会对悬韧带有很多损伤。

所以动作要领是：

1. 只使用Phaco 针头的下半部分。

2. 从起点开始脚踏要踩到3档（超声档）。

3. phaco针头移动的速度不能比超碎的速度更快。应该看到的是周围的核块区域保持静止。

4. phaco针头移动到远端接近囊袋口边缘的时候停止

5. 脚踏回到1档（仅灌注），phaco针头返回到起点

刻槽的宽度，是1.5个phaco针头宽度左右，为了在掰开核块的时候能够放入phaco针头和chopper，所以左刻一下右刻一下，一层一层深入。

刻槽的深度，要刻掉核块中心最硬的核心区以后，才有可能掰开。教科书上会说“刻到红反光亮起来”或者看到红光反射，但什么叫做红反光亮起来，这个需要亲眼去看看。

怂恿你的带教老师专门找个4级核左右的病人，刻个槽看看，务必要录下来，回去反复观察红反光的情况，刻槽时经过不同硬度的核块区域，刻出来的槽底也是不同的，仔细观察槽底的光滑程度的变化，体会深度。还有就是继续怂恿你的带教老师，让他用phaco针头作为尺子，给你测量一下从开始到槽底部一共有几个phaco针头的直径。初学者还是需要有一些定量的标记来辅助的。

掰核的时候，手里就是两根铁棍，用1档是最安全的，2档勉强，禁止用3档。

当踩到3档产生超声的时候，要在脑子里想象phaco针头前面伸出一把刀来，这把刀一定要插在核块上，否则就很危险。在掰开核块的时候，后囊会暴露在眼前，如果一手是铁棍（chop），另一手拿的是把***，很可能刀锋会伤及后囊。

刀的这个想象对于理解phaco针头的动作很有意义。试着在看手术的时候动用自己的想象力，听到呲呲的超声声音时，就想象一把光剑从phaco针头前面伸出来。

刻槽在掰开的时候，用力点在z轴上一定要尽量将phaco针头和chopper伸到槽的底部，在xy平面上，应该从核块的圆心开始，方向就是向两侧用力，并且力量要持续一段时间核块才会逐渐裂开。

当核块被掰开以后，就可以继续转核，或者在原位使用拦截劈核的方法继续切开，这个以后再讲。如果要转核，在劈开的深槽中，将phaco针头和chopper分别顶住远离圆心的位置，垂直于半径方向用力。如果要转核，确保之前已经打了水分离和水分层，否则对悬韧带有拉力，可能会破坏悬韧带。

#用力方向

phaco手术中涉及的原理一般不超过高中物理，主要用到的原理解释不外乎高中物理、初中物理和小学数学。（文丘里泵稍微复杂一点能用上大一物理）。而且phaco手术原理不像量子力学那样，没什么反直觉的现象。所以按照你的常识和经验，努力想想，就能理解动作的原理，并且能够预测出动作的结果。

在此处需要复习一下“力矩”，要想让一个物体转动，需要给这个物体施加一个力矩，力矩=力 ＊ 半径，更准确的说是=力 * 半径 * Cos(力与半径的夹角)。所以在转核的时候，要垂直于半径，按照切线方向来用力，核块就可以被转动。而如果用力方向是指向核块圆心，或者从圆心发出的，那么力不会产生转核的力量，而完全是用来破碎核块的，是在劈核。

今后你们会看到很多很多种的高手表演手术，有各种华丽的动作，phaco、chopper在眼内行云流水。但万变不离物理原理：

* 凡是指向圆心或者从圆心发出的动作，都是用来劈核的；

* 凡是垂直于半径，用力是切线方向的，都是用来转核的。