明尼苏达大学医院 心内科实习心得

有幸受我校杰出校友廖康雄老师的资助，在明尼苏达大学（以下简称明大）附属医院心内科实习1个月。总结如下：

一、明尼苏达大学医院心内科简介

      明大附属医院的心内外科共同隶属于明大心脏中心，心内外科合作非常紧密。因此，虽然本次是在明大的心内科实习，但在介绍心内科之前，必须先讲讲他们医院心外科的辉煌历史。

      明尼苏达大学医学院在心外科发展史上有举足轻重的地位——1952年9月2日，刘易斯在明尼苏达大学成功地在人体上实施了第一例直视下的心脏内手术操作；1954年3月26日来里赫（Lillenhei）和他的三个年轻的同事，以患儿的父亲作为供体，用交叉循环的方法完成了历史上首例室间隔修补术；1960年，Lillenhei医生完成了美国历史上第一台人工心脏器的植入术……如今，明大附属医院的心外科也处于美国前列，日常开展多种复杂的心脏移植、左室辅助装置（LVAD）植入术、起搏器植入/更换术、经导管人工瓣膜植入术（tAVR）等。

      正因为心外科的辉煌历史和高超的诊疗技术，有许多病情复杂危重的心脏病患者转诊至此，明大心内科也得以进一步发展壮大。明大心外科主要分为三个组：心内科普通病房、心内科会诊组，和专门处理重症/复杂心外科术后患者的移植后病房。

明大心脏病中心楼道两侧陈列着心脏中心辉煌的历史。

二、心内科日常工作

      由于移植后病房患者病情危重，因此不接收医学生，我们这一个月就分别在普通病房和会诊组轮转，和美国最后一年的医学生一起工作和学习。

      同美国的大部分医院一样，每个科室没有固定的床位，心内科普通病房所负责的病人数波动于2~10人（由于我们是夏季去轮转，不确定是不是淡季），一般由1名resident+1~2名fellow+1名attending共同负责，一般还会有1~3名医学生在组内学习（最后一年的医学生基本就当住院医用，除了没有处方权）。Attending轮流管理病房，每周一换。

      病房的工作节奏是，7AM住院医和医学生来病房看病人，整理昨日的化验和病情变化。9AM attending早查房，有些attending喜欢先在办公室和大家过完病历后再去转病房；有些喜欢直接床旁查房，风格各异。中午和下午通常都是学术活动、小讲课，若有新病人就随时去接诊。4PM attending晚查房，查下午新收的病人，或者有严重病情变化的患者。

      会诊组由2名fellow组成，和普通病房共用一个attending，也会有1~3名医学生在组内学习。会诊组一般8AM开始看病人，9AM、4PM和心内科普通病房一起查房，其余时间随时处理新的会诊。

日常查房中

      除了日常处理病人的工作外，明大附属医院身为教学医院，学术活动也非常丰富。几乎每天都有不同主题的讲座/组会/小讲课。

    每周一、周二中午是大内科CBL（case based learning），主要针对的对象是医学生，每周由不同的科室来负责，形式是讨论会，主讲人会按接诊的过程带大家讨论：病人就诊时的主诉、查体，然后大家会提出想知道哪些病史、想做什么检查，主讲人会提供这些线索，然后一步步推进直到明确诊断和治疗。通常选取的病例都比较复杂，而且总会夹在一些漏诊/误诊的情况，因此不但是学习复习知识的机会，更能吸取到临床实际工作中的经验和教训。

心脏病中心一周会议日程；大内科的查房日程未列在上面。

CBL。主讲人会根据大家的提问逐步把线索写在白板上。

      周三整个下午都是心脏中心的学术日，主要针对的是心脏中心的员工，包括心内、心外科大夫，还有基础医学、流行病学的研究人员。第一部分通常是由attending主讲，一个case+与该case有关的研究/诊治进展；第二部是fellow们的课题汇报。

      周四早上（7AM）是心脏病中心的tAVR讨论会，心内、心外、介入大夫一起讨论近期打算做手术的病人有无适应症、应选择何种血管入路等等。周四中午是大内科大查房，针对医学生和所有内科员工，每周一个主题讲座，或者趣味知识竞赛。

“今天的大查房超级有趣，在一个大阶梯教室，medical students集中坐在左侧，faculties集中坐右侧，一边发一个抢答器进行pk，“医学奥林匹克”运动会（这种游戏形式叫做jeopardy）。项目有短跑、跳高、火炬传递…每个项目每道题的分数都不同，答题前根本就不知道什么项目对应的哪类问题…从微生物，读心电图，各种N联征，医学史，甚至院内八卦都有涵盖。抢答方如果说错了答案，则换对方选择题目。经过两轮比拼，我们医学生以8000+分落后于facuties的11000+，最终是一道限时30秒的团体讨论题，如果答对了就可以之前的比分翻倍！结果我们惨败 最后一道Boss题就是：寨卡病毒是在哪里发现的？ ——感觉这种午餐学习的形式太赞了，全程high得像打了鸡血一样，一点都不困”

      周五早上（7AM）是心脏中心各个组的讨论会，分为心脏移植组、介入组和电生理组，基本都是讨论手术患者有无适应症、选择何种手术方式等。

      除此之外，每天下午还都有一个Dr.Wong的心电图讲座。这是一位心电图大神，之前在朋友圈广泛转载的丁香园的推送“你对心电图ST段抬高的理解也许错了”就是选自这位高人的论文。他的心电图讲座非常非常有意思，内容非常有趣，比如如何利用心电图上的室早波形解读复杂的心律、ST段抬高的各种鉴别等等。Dr.Wong的讲座内容在他的书里都有涉及，讲解得很详细，有兴趣的可以购买《atlas of electrocardiography》。

ECG大神Dr. Wong

三、收获和感悟

      因为已不是第一次在美国实习，所以很多相似的心得就不在本文赘述（请参考美国哥伦比亚大学心外科实心总结：【分享】美国哥伦比亚大学、康奈尔大学附属医院 纽约长老会医院（NYPH）心外科临床实习经历分享）。相比上次的心外科轮转以手术为主，这次在心内科切切实实管病人时对中美两国医疗流程的了解更为具体。本次额外印象深刻的感受是：

      1、 分工明确、团队合作=高效。

      高效从两个角度得到体现，一是病人的迅速恢复和周转；二是医生（尤其是基层住院医）可以专心于医疗，成长更迅速。

      上一次在哥大的总结中也提到过，美国周转率很高、病人康复过程非常快，这一现象是建立在多个团队共同合作的基础上的，尤其归功于完善、强大的康复团队和社工团队。例如我手里管过一个原发性高血压本次以高血压亚急症、水肿收入院的青年男性，在明确水肿原因的第二天、生命体征一平稳后就出院了，住院时间1天半。但他不是单纯直接回家，而是安排了有医疗人员协助的home care system，会有医生和护士上门定时随访。还有一个肺动脉高压、肝衰竭、全身水肿的老年男性患者，入院当天康复团队就加入了治疗team，从床上活动逐渐训练到床周活动，当患者经利尿等治疗后血氧能维持住后就立即转入下级的疗养院进行后续的治疗。这周高速周转在心外科术后患者的恢复中就更为突出，就不再赘述。

      而本次在心内科轮转，相比上次在心外科有更多的时间和机会自己管病人，对美国医生工作的“单纯”印象深刻。相比国内，住院医每日的工作内容很大一部分是耗费在了走流程、处理行政文书、联系各个科室等和诊治无关的事情上。在美国，医院各个环节分工非常细，大家各司其职，每个人的工作量都会减少、并且整体的效率也会提高。以我自己手里管的一个肺动脉高压原因不明的老年男性为例，入院第二天查房时回顾他既有的病历资料和检查结果，仍不能明确肺动脉高压的原因，上级医师决定行右心导管检查。查房后，住院医仅需在电脑上录入右心导管检查的医嘱，当天患者便完成了检查。但这中间的流程一点都不比国内简单：下医嘱后，导管室秘书会开始收集患者各种术前必需的化验检查的结果，统计好后发给介入大夫；介入大夫会诊；介入大夫决定做手术后，由秘书/行政人员负责联系手术室和各种设备；安排妥当后接患者去手术室完成检查，介入大夫撰写检查报告。而住院医仅需在电脑上录入医嘱即可，其他环节都由不同的工作人员逐步完成。而中美两国在这一问题上的差异，我和同行讨论后的结论是——因为美国医生的工资很高，如果医生需要花时间来处理和医疗无关的事情，使工作时间延长了的话，医院就付不起薪水和加班费了。但在国内，医生尤其是住院医是最最廉价的劳动力，比行政人员还要便宜，并且还不用付加班费，因此让住院医处理各种琐事远比多雇行政人员或者秘书来得划算。

我在美国因日光性皮炎看急诊，医生给我开了1周的口服激素。药品包装一目了然，一看就知道怎么吃怎么减量。

2、 各个医院共享的电子病历系统

      众所周知，美国各大电子病历系统内部的所有数据都是共享的，不论患者在哪个医院、在门诊就诊还是住院治疗，所有的信息都在系统内可以随意查阅。明大附属医院用的也是epic系统，当患者收住院时可以很轻松地查到ta在各个医院的就诊记录和化验、检查结果，也包括ta在门诊的处方和拿药记录，可以迅速、准确、全面地掌握患者的病史。就算既往就诊医院使用的是不同的病历系统，医院之间的病历传输也非常迅速。相比国内，有时在自己医院门诊查的某些特殊检查都没办法在电子病历系统里查到，若患者丢了纸质报告单，就查无此证了，给诊疗工作带来了很多困扰。

      例如，之前我们收了一个怀疑马凡综合征的青年男性，但他提到自己小时候曾经在梅奥诊所看过病，当时排除了马凡的诊断。我们联系秘书去调梅奥诊所的病历，不到2个小时梅奥诊所的秘书就把数年前的会诊记录传给了我们。

梅奥诊所不愧是全球第一，请看看他们这份遗传科的会诊记录……仅仅是份会诊记录，就详细到令人发指的地步

      而反观国内，各个医院的电子病历系统都不同，就算是相同的系统，也绝对不会医院之间开放共享。因为病历是各个医院自己的”财产”，是宝贵的数据，因此医院之间都不愿意共享。其实这个问题美国在推行全国电子病历系统之初也遇到过，但本着“患者利益为第一位”的原则，最终病历得以电子化共享。这之中如何推进和运作的我并不了解，希望有了解的站友可以进行下介绍。