用99个案例精解医疗损害责任纠纷（案例18-未及时抢救致产后大出血患者死亡而承担61%赔偿责任）
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案例2 肾上腺占位切除术致胰瘘
一、简要案情
患者：许x，男，1955年出生。
被告：某医科大学附属医院（三级甲等）
2012年5月17日，患者许x因“左肾上腺占位”入住被告医院泌尿外科治疗。2012年5月31日，行左肾上腺占位切除术，术中切除肿瘤后检查创面时，见肿瘤与胰腺分离面有少量渗血渗液，请普外科会诊后，以缝合创面。术后第二天复查肝功能、凝血功能异常，同时伴有血淀粉酶升高，转入ICU抢救治疗。6月7日，转回泌尿外科。6月18日,又转入消化内科治疗。6月19日，患者病情再次加重，又转入ICU救治，但终因病情危重，抢救无效于6月21日凌晨死亡。死亡诊断：左肾上腺神经纤维瘤、胰瘘、腹腔感染、感染性休克、多脏器功能障碍综合症。患者死亡后未行尸检。后原、被告双方因赔偿问题未能达成一致，原告遂起诉至法院。
二、裁判结果
审理中，法院委托省医学会进行司法过错鉴定，但因原告认为住院病历的一部分被院方篡改，对被告提供的患者病历的真实性有异议，省医学会以鉴定前提必须是双方对病历资料无异议为由退回。原告认为：1、除ICU的病历外，病历未标明页码。2、病历的日常记录衔接不上，存在大量空白，如2012年6月18日的病历内容记录在页面下方，上边留有大片的空白。3、病历前后矛盾，多处篡改，存在两份病历。法院认为，病程记录作为记录医方对患者整个诊疗过程的载体，有其必要的规范性，且医患双方发生纠纷后，在需要进行鉴定时作为鉴定所依据的材料，其内容的客观真实性至关重要。因被告提交的病历个别地方确实存在瑕疵，致使原告对整个病历的真实性产生异议，无法进行对本病例进行司法过错鉴定。但因原告对病历除其提出的异议部分外，对其余部分病历的真实性未举证证明存在瑕疵，故对除原告提出有异议的病历部分外，对其余的病历予以认定。
庭审中，原告申请某司法鉴定所主检法医师作为专家辅助人出庭。该专家辅助人意见为：1、被告对患者入院后至术前准备工作到位，具备手术指征，术前也做了充分的告知，程序到位、合法。2、手术操作过程正常，术中见左腺上区一10×11cm肿瘤，质地韧，包膜完整，与周围脂肪组织、胰腺粘连明显，被告医生在未行肿瘤快速病理诊断良性或恶性，且肿瘤与周围组织粘连严重的情况下，直接行肿瘤切除术过于果断；被告应先停止手术，告知家属，继续手术的风险及并发症，由家属选择是否继续手术。而被告医生未行告知而冒然进行手术，从而导致了胰腺的损伤。被告虽对胰腺损伤进行修复，但从之后的病情记载看，被告的修复手术是失败的，存在胰漏，由于大量的胰液侵蚀破坏周围组织、血管而导致出血；之后病历记载6月4日便血二次，可以考虑胰液的侵蚀导致，但也不排除应激性溃疡的发生。被告之后的抢救是积极的，也尽到一切的力量，但治疗措施欠得力有效，从而导致治疗无效死亡。被告的诊疗行为存在过错，该过错与患者的死亡之间存在因果关系，应承担主要责任。
法院认为，患者在死亡后虽未行尸检，但医方确认其死因为腹腔感染、感染性休克、多器脏功能障碍等，导致感染的原因不排除胰漏。被告对患者的手术虽有其指征，但从术后的肿瘤病理诊断来看，该肿瘤为良性肿瘤，患者当时是否需立即行肿瘤切除术，并不一定会立即危险到患者的生命存活。因肿瘤切除术造成胰腺的渗漏，术中被告虽进行了修复及术后的积极抢救，但从最终效果来看，其补救措施失败，从来导致患者死亡，失去患者进行手术的意义。考虑到患者本身的个体差异、肿瘤较大、手术的复杂难度，法院酌情认定由被告承担50%的赔偿责任。原被告均不服判决，提出上诉，但均未提出新的证据，二审法院维持原判。
三、简要评述
1、何谓专家辅助人？ 这里的专家辅助人又被称为“有专门知识的人”。2012年新修改的《民事诉讼法》第79条规定：当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。在民事诉讼领域里，医疗纠纷中的医疗技术问题等往往需要通过鉴定来解决。然而，鉴定意见具有专业性，法官、当事人及其代理人都难对鉴定意见从专业角度提出质疑，只能被动地接受，最终导致“以鉴代判”。由当事人各自聘请的具有专门知识的人就案件中的专业问题提出意见，可以增加对抗因素来强化对鉴定意见的检验，有助于协助法官发现鉴定意见存在的瑕疵或者错误，或者保障专业问题获得正确的认识，从而实现司法公正。那么专家辅助人意见的效力如何？《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第121条规定：“具有专门知识的人就法庭上的专业问题提出的意见，视为当事人陈述。”也就是说，专家辅助人的证据效力要低于鉴定机构的鉴定意见。所以，本案中，由于鉴定机构无法鉴定，患方申请专家辅助人出庭，就医院可能存在的医疗过错发表自己的意见是完全没问题的，院方也可以申请自己的专家辅助人出庭发表意见对抗患方，而法官可以参考专家辅助人的意见来形成内心确信，但万万不能把专家辅助人的意见当作是鉴定机构的鉴定意见。
2、因病历问题而无法鉴定的责任该由谁承担？首先，如果病历内容的变动基本上不违反《历书写基本规范》、《执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》，只是对部分不影响诊疗行为的内容进行修正的话，一般不会影响鉴定意见的作出，院方也无需承担责任。其次，根据《侵权责任法》第58条的规定：”患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”有患者认为，只要医院存在以上行为，就应该负全部责任，这显然没有完全理解该法条的意思。侵权责任的成立必须符合三个条件：一是侵权人有过错；二是被侵权人有损失；三是该过错和损失之间存在因果关系。也就是说，如果院方存在伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，那么不需要经过鉴定，就能推定医疗机构存在过错，至于该过错是否和患者的损害之间产生因果关系，以及院方需要为该过错承担多少责任，则需要法官通过质证、辩论等审判程序来判断。就本案而言，因院方提供的病历有瑕疵而无法委托鉴定，那么可推定院方在瑕疵病历所记载的内容上存在过错。因此，院方想通过伪造、篡改或者销毁病历资料的方式来免除或减轻责任是很不明智的做法。另外，如果医患双方无法就病历真实性达成统一意见，法官也无从判断，那么，可以委托物证鉴定机构来进行鉴定病历是否被伪造或篡改。
3、如何区分手术并发症和医疗过错？本案中，肾上腺占位切除术致胰瘘到底属于手术并发症还是医疗过错呢？要解决这个难题，首先要明确何谓手术并发症，手术并发症是指前人已经总结出的因手术操作而可能引起的其他组织器官的损伤、缺失、功能障碍等，这些在医学教科书中均有阐述。而医疗过错指的是医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务而造成患者损害。笔者认为，手术并发症的产生除了医疗条件差异、患者个体差异、病情轻重等因素外，也应该包括医生水平高低、技法熟练度等因素。手术发症是可以预料和避免的，但是并发症的可避免性是相对的，有些可以通过采取预防措施而避免或减轻，有些则没有办法，其与医疗错过最明显的区别就是医生是否尽到了谨慎注意义务，主要包括两个方面：一是院方是否尽到告知义务。《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”法律之所以要求医院在手术前要与患者签订手术同意书，主要就是为了要让院方向患者明确术后可能出现的并发症情形，以证明医务人员尽到风险预见义务和告知义务，保证患者的知情权。二是医生是否严格遵守了手术操作规范。临床实践中，院方的手术知情同意书往往是格式文书，其告知内容多少有些扩大手术并发症范围，如果仅仅因为手术知情同意书上进行了告知就免除院方的责任，那么患者的权益将很难得到保障。因此，还需要对手术医生、麻醉医生、手术护士等在手术中的操作规范性进行判断，只要医务人员在手术中严格遵守了操作规范，那么医务人员就无需承担责任。但是院方的手术记录通常不会记录不规范的操作，因此，还需要鉴定专家根据临床经验进行综合判断。
案例3 食管破裂患者被误诊为肾绞痛至延误治疗
一、简要案情
原告：陈x家属
被告：某市中心医院（三级乙等）
患者陈x，1961年出生。 2014年8月14日上午8时30分左右，患者家属述患者因吃炒粉干被噎后胸下部发生剧烈疼痛，急诊就诊于被告医院（但病历上记载患者主诉为“右腰部疼痛半小时”），医生开了肾、膀胱、输尿管的B超和尿检的单子，检查后诊断为输尿管结石引起的肾绞痛，予解痉止痛等对症治疗，14时左右，患者输液后还有疼痛感，医生开止痛药后让患者带药出院。8月15日上午患者因疼痛加剧再次就诊，经腹部CT检查，医生诊断为“胰腺炎、糖尿病酮症？”，并于上午11时35分转急诊抢救室。同日17时05分，患者病情加重，经B超检查，发现胸腔积液严重，医生下病危通知，胸外科会诊胸腔穿刺为混浊液，诊断为“呼吸衰竭、右胸腔积液”。19时50分患者发生休克，后经抢救恢复知觉，医生诊断为“感染性休克、胸腔积液伴感染、2型糖尿病”。 8月16日0时40分转入ICU，诊断为“脓毒性休克、脓胸、2型糖尿病、高血压”。 同日15时22分院方经检查确诊为“脓毒性休克、脓胸、食管瘘、2型糖尿病、高血压”，并确认由于食管破裂时间长，导致裂口发炎溃烂，胃酸及食物等经裂口进入胸腔。同日22时17分行食管支架置入术，术后予抗休克、抗感染及其他对症支持治疗。9月 7日2时20分患者死亡。原告认为被告误诊，延误了原告最佳的治疗时机，故起诉被告。
二、裁判结果
法院在审理过程中，委托司法鉴定中心进行鉴定。鉴定意见：院方在对陈x的诊疗过程中存在误诊，该医疗过错与陈x死亡存在因果关系，参与度拟为30%-40%。法院酌定由被告对原告因此造成的合理损失承担40%的赔偿责任。
三、简要评述
本案中，被告医院于2014年8月14日8时30分首次接诊患者，期间先后按输尿管结石、胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒的诊断给予患者相应治疗，后发现胸腔积液严重，但直至8月16日15时22分才确诊患者为食管破裂。在这个过程中，院方显然存在误诊。误诊，顾名思义，即错误的诊断，不正确、不及时、不全面的诊断都属于误诊。但是，医院的误诊是正常现象，没有误诊才不正常。如果一出现误诊就把责任归咎于医务人员的话，对医务人员是十分苛刻且非常不公平的，也是不符合临床医学发展规律的。因此，法律上规定需要承担责任的误诊必须同时符合三个前提，一是误诊是因为医生过错导致；二是患者受到损害；三是该过错和患者损害之间存在因果关系。其中，误诊可以分为两种情况，一种是医务人员在诊疗过程中存在过错而造成，即责任性误诊，往往表现为医务人员疏忽大意或过于自信的主观过失；另一种是非过错因素造成，如病症自身特殊发展规律、个体差异、技术设备条件限制、医生的思维方式和经验、知识能力的局限等，即技术性误诊。
那么法院或者鉴定机构该如何判断医生的误诊是否存在过错呢？笔者认为应该综合考虑如下几个方面：一是诊断所依据的资料是否准确。如患者能否清楚、完整地陈述病情，各种检查检验报告结果是否准确等。就本案而言，患者因吃炒粉干被噎后胸下部发生剧烈疼痛，但在医院就诊时却将病情描述成腰部疼痛，导致医生先入为主地认为是泌尿系统问题，除去医生未详细问诊等因素外，患者也应承担一定的责任。二是诊断过程是否符合规范。对于本案中的这一类患者，鉴别诊断尤为重要，考察医生是否有过错，主要是判断医生是否按照诊疗指南和规范中的诊断步骤和程序（特别是一些原则性标准）进行鉴别诊断，是否存在疏忽大意或过于自信的过失。就本案而言，要综合考虑医生如是否详细地询问病史、进行体格检查，细致地分析主诉、症状、体征，进行全面必要的检查如心电图、胸部X线检查、全血细胞检查、心肌损伤标志物等。而本案医生显然未能详细询问病史，未给患者做具有重要鉴别诊断价值的胸部X线等检查，进而错误地对患者进行了治疗。并且，在患者疼痛尚未完全缓解时未留观就让患者回家服用止痛药，非但没有起到治疗效果，还进一步掩盖甚至加重了患者病情（未让患者禁食）。在患者疼痛加剧再次就诊，甚至发现严重胸腔积液后还未能进一步及时确诊，导致患者病发后60小时左右才被确诊食管破裂。因此，可以说，医务人员在诊疗时存在过于自信的过失，应承担相应的责任。三是医院和医生是否达到诊断该疾病的水准。就本案而言，食管破裂虽然误诊率较高，但并不是疑难杂症，被告作为三级乙等医院，其医疗设施及技术力量决定了其已经达到了相应的医疗水准，而作为三级乙等医院急诊科的医生也应有能力及时诊断出食管破裂，也就是说这种医疗条件和医生水平足以使被告及时准确诊断出患者食管破裂。当然，食管破裂本身就属于致命性疾病，除了及时诊断并治疗外，破裂口大小、患者个体差异等因素均与预后有密切关系，因此，法院最后判决被告承担40%的赔偿责任也是综合考虑各种因素后作出的判断。
案例4 椎弓根螺钉内固定术失败致患者截瘫
一、简要案情
原告：候x，男，1978年出生。
被告：xx市人民医院（二级甲等）
2011年8月28日12时许，原告在修理机井时被支撑架砸伤，当日19时23分许入被告医院接受治疗。住院病历记载情况如下：原告入院情况：“患者候x，男，33岁，以‘重物砸伤致腰背部疼痛、运动受限7小时’入院。体检：胸12椎体区域压痛及叩痛阳性，椎旁肌痉挛，余正常，肌力V级，病理征未引出。辅助检查：门诊查X片提示：‘胸12椎体压缩骨折’”，入院诊断为：胸12椎体爆裂骨折。9月2日，被告在全麻下对原告行：胸12椎体爆裂骨折切开椎弓根螺钉内固定、撑开复位、椎板减压、神经根脊髓探查术等。在手术过程中，“1、（略）；2、（略）；3、（略）；4、（略）；5全麻唤醒后发现患者双下肢自腹股沟平面以下感觉、运动功能未恢复，正位片透视可见：胸11椎体右侧椎弓根螺钉偏向中级，考虑椎弓根螺钉穿破椎弓根内壁，造成相应节段脊髓压迫，请求×××副主任医师后，指示：急行胸11节段全椎板减压探查，同时给予甲强龙规范冲击治疗，45分钟内甲强龙30mg／kg.h静脉滴入，随后甲强龙5.4mg／kg.23h持续静脉滴入，保护脊髓。术中见胸11椎体左侧椎弓根内壁破裂，螺钉外露，未及硬膜，右侧椎弓根内壁破裂，椎弓根螺钉突入椎管3mm，至脊髓压迫，小心取出两枚椎弓根螺钉，调整进钉部位，于胸11椎体两椎弓根重新置入螺钉，胸11椎体相应区域减压完全。6、查术区无活动性出血后，术区置引流管，彻底止血后，反复冲洗术区，清点对数，逐层关闭手术切口，手术结束。麻醉苏醒后查双下肢本体感觉恢复：浅感觉及肌力未恢复。”。9月30日，根据原告及家人的要求，被告同意原告转上级医院住院继续治疗。被告对原告的出院诊断为”1、胸12椎体爆裂骨折；2、胸11节段脊髓损伤”。原告遂起诉被告至法院。
二、裁判结果
法院审理过程中，经原告申请，委托了司法鉴定，司法鉴定分析认为：“一、根据病史资料及法医临床学检验和文证审查分析：1、患方以“物砸伤致背部疼痛、活动受限7小时”为主诉入住医方诊治，经完善各项检查后，诊断：胸12椎体爆裂骨折。诊断明确。2、患方在医方处就诊时查体腰椎生理曲度正常，双下肢及会阴区皮肤感觉正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常，提睾反射正常，肌力V级，病理反射未引出。爆裂骨折如果脊柱后凸成角较小，椎管受累小于30%，神经检查正常，嘱病人卧床休息2个月，而后可带支具下床活动，病人椎管受累超过30%以上，脊柱后凸明显或有神经症状，则需手术治疗，行脊柱前路或后路复位、减压和内固定术。而医方在患方病情可以保守治疗的情况下行手术治疗，且术中损伤脊髓，造成患方截瘫伴大小便功能障碍，加重患方机体损害，医方的医疗行为存在违反治疗规范之过错。3、医方术前未对患方病情进行合理评估，亦未向患方告知手术治疗与保守治疗的利弊，手术治疗中一旦出现机体损害后果，如何防范及治疗替代方案等。因此，医方存在未尽告知义务的医疗行为过错。二、医方存在的医疗行为过错是导致患方损害结果发生的主要原因，故医方的医疗行为过错与患方机体损害结果间存在完全直接因果关系，两者间的参与度为100%。三、患方伤残程度为I级，护理等级为大部分护理依赖。”司法鉴定后，经被告申请，当地卫生局又委托医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见认为：本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。庭审中，原告不认可医学会作出的”医方承担主要责任”的鉴定意见，被告亦不认可司法鉴定所作出的司法鉴定书中关于”医方的医疗行为过错与患方机体损害结果之间存在直接完全因果关系，两者间参与度为100%”的鉴定意见。法院认为，医疗会鉴定意见只是简单、笼统地作出了”被告人民医院承担主要责任”的结论，并未就被告在对原告整个诊疗过程中存在的具体过错进行全面、详实地阐述，故只应作为本案认定相关事实的参考。与此相比，司法鉴定所所作的法医临床学司法鉴定意见中，就被告在对原告的整个诊疗过程中客观存在的相关过错进行了全面、详实地分析和论述，因此采信了法医临床学司法鉴定意见，并认为被告在本案中应当承担全部责任，共160余万元。
三、简要评述
笔者认为，法院对本案的判决是正确的。那么，读者们一定会问，为什么要判被告承担全部责任呢？难道不用考虑患者自身疾病因素吗？这样会不会对医院太不公平了？这个问题就要涉及到民法上的因果关系问题，然而这个问题较为复杂，笔者想结合这个案例，看能不能用尽量通俗易懂的语言把问题解释清楚。
如何理解侵权案件中的因果关系呢？哲学上，任何事物之间都存在联系，自然界和社会中的各个现象都是与其他现象相互联系、相互制约的，因此，为避免漫无边际地滥施惩戒和随心所欲地转移责任，法律实践中往往需要运用“二分法”因果关系理论，即把因果关系分为事实上的因果关系和法律上的因果关系。事实上的因果关系与法律上的因果关系不是截然分开的，法律上的因果关系是依据经验法则，对事实上的因果关系进行法律判断后所形成的，只有行为与损害结果之间产生法律上的因果关系后，行为人才需要承担责任。就本案而言，具体判断步骤为：
首先，判断事实上的因果关系。这里需要用到“条件说”，具体来说，如果某个现象的存在必然引起另一个现象发生，那么这两个现象之间就具有因果关系，引起某个现象产生的现象叫做原因，被另一现象引起的现象叫做结果，即如果无A即无B，则A就是B的事实上的因果关系。如在本案中，如果没有医生的手术失误，那么患者就不会截瘫，所以医生的手术失误与患者截瘫存在事实上的因果关系。那么，我们再来考虑患者自身疾病因素，如果患者没有椎体压缩性骨折，在接受失败的手术后，会不会发生截瘫，换句话说，假如患者身体健康，在椎弓根螺钉突入椎管后至脊髓压迫，会不会发生截瘫？答案显然是会。所以患者自身疾病因素就不是患者所受损害的原因，也就是说，患者自身疾病与其所受的损害没有因果关系。然而，由于医疗行为的高度专业性，医疗损害赔偿案件中因果关系的认定问题非常复杂，这时就必须依靠技术鉴定的方法来解决。但是，鉴定人只能对事实上的因果关系进行判断，不能使用法律价值加以判断。
其次，判断法律上的因果关系。这里需要用到“相当性理论”，这里的“相当性”是指该行为产生该结果在日常生活中是一般的、正常的，而不是特殊的、异常的，也就是法律上所说的“高度盖然性”，这是根据事物发展的高度概率进行判断的一种认识方法，不应要求行为与损害结果之间具有直接因果关系，只要行为人的行为对损害结果构成适当条件，行为人就应当负责。法官在考察是否存在法律上的因果关系时，所关注的不是事实本身，而是法律法规的规定、民事立法和司法政策等价值方面的要素。举个例子，未成年人甲在学校组织的搬课桌活动中右腿碰到课桌角，导致下肢瘫痪。经鉴定，甲患有胸段脊髓血管畸形，下肢瘫痪系外力诱发血管出血所致，而此前，无论是甲本人还是甲的监护人均不知道甲的特殊体质。在这个例子中，如果甲没有搬桌子，那么甲就不会因血管出血而瘫痪，所以甲搬桌子与甲瘫痪的结果之间存在事实上的因果关系。但是，由于学校组织学生搬课桌对于一般正常的学生来说是完全能够承受的，一般来说，组织学生搬课桌不会引起学生瘫痪，所以用经验法则来评判学校这一行为时，应当认为学校组织学生搬课桌与该学生瘫痪之间不存在“高度盖然性”，即没有法律上的因果关系。当然，这只是个非常简单的例子，生活中出现的案例往往非常复杂，在判断原因与结果之间是否存在“高度盖然性”时往往需要文献和统计学数据的支持。而本案中，患者自身胸12椎体爆裂骨折与患者截瘫的损害后果之间没有事实上的因果关系，自然就不用考虑是否存在法律上的因果关系。
最后，判断各个原因力的大小。现实医疗损害案例中，很多损害是由数个原因导致损害结果的发生，有时各个原因所发挥的作用是相等的，但多数情况下各参与的原因所发挥的作用是不同的。这时就应当对各个原因对损害结果的不同作用加以考虑，根据作用的大小在各原因内部确定其相应的责任分担。就在本案而言，只有手术失误与患者损害之间存在法律上的因果关系，也就是说引起患者损害结果的原因只有一个，而且该手术失误违反了诊疗规范，存在过错（《临床技术操作规范-骨科学分则》：胸椎椎弓根螺钉内固定术中应行侧位X检查定位），因此医院需要承担全部责任。
案例5 将孕期反应误诊为抑郁症进行错误治疗
一、简要案情
原告：王x
被告：xx市中医医院（三级甲等）
2013年5月8日，原告前往被告处就诊，主诉：情绪低落，恐惧3月余。经被告处诊断为中度抑郁发作，被告为排除原告是否怀孕，门诊查尿HCG，尿HCG检查为阴性。当天被告处心理科将原告收治入院，住院登记姓名为原告配偶，入院后给予原告心理护理及抗抑郁等药物治疗。2013年6月16日，原告在被告处行腹部B超检查，检查结果为：宫内胚胎停止发育。2013年6月26日，被告处心理科与妇科医师对原告进行会诊，会诊建议复查B超，必要时妇科住院治疗。原告未复查B超，于当日下午15时自动要求出院。2013年6月28日，原告前往xx县人民医院就诊，诊断为：3月妊娠，胚胎停育。当天xx县人民医院将原告收治入院，原告住院期间行口服药物流产，并于2013年7月1日出院。原告主张系由于被告之前的错误诊断治疗，导致原告胚胎停育，与被告发生纠纷，于2013年9月9日诉至法院。
二、裁判结果
在审理过程中，原告申请法院委托司法鉴定，鉴定意见认为：“（一）妊娠期妇女应尽量少用药物，尤其是在妊娠的前3个月，如果必须用药时，应根据孕妇病情需要选用有效且对胎儿比较安全的药物。（二）过失行为。被鉴定人作为一已婚育龄妇女，当其月经不能按时出现时，涉案医疗机构医务人员考虑到存在早孕的可能，并为被鉴定人作了尿HCG检验，尿检结果为阴性。涉案医疗机构在为被鉴定人测尿HCG结果为阴性时未作进一步检查，导致被鉴定人早孕漏诊，此为过失行为。在被鉴定人早孕期间，涉案医疗机构违反诊疗常规，为已怀孕的被鉴定人多次反复应用了孕妇不宜使用的帕罗西汀、舍曲林、米氮平，以及需慎用的阿普唑仑和喹硫平等药，此为过失行为。胚胎停止发育的原因较复杂，现代医学对胚胎停止发育原因有时尚难以界定。在本案例，未发现被鉴定人存在明显、确切的导致胚胎停止发育的自身因素，涉案医疗机构不能证实其过失行为与被鉴定人胚胎停止发育之间不存在因果关系，故不能排除涉案医院的过失行为与被鉴定人胚胎停止发育之间存在因果关系，推定其存在因果关系，其关联程度为直接因果关系，考虑到医疗行为的本质属性是治病救人以及医疗行为的高风险性，考虑到导致胚胎发育停止因素的复杂性，有些尚未被认识。综合分析评定，参与度拟以60-80%为宜。（三）其他焦点问题：在司法鉴定听证会上，涉案医疗机构反复强调被鉴定人“月经不规律”，涉案医院书写的入院记录病史中也记录了月经不规律；对此被鉴定人予以否认。在被鉴定人入住xx县人民医院的入院记录病史中记录“平素月经规律”，两者明显不一致，究竟应采信哪一种说法，应由人民法院裁定。由于在xx县人民医院的入院记录病史记录下方，有被鉴定人签字确认，而在涉案医院书写的相关病史下方并无被鉴定人或其亲属签字，故本所鉴定人认为，在临沭县人民医院入院记录的病历更可信。此外，涉案医院反复强调“患者入院时自诉无晨起呕吐等早孕反应”，经查涉案医院书写的被鉴定人入院记录病史中并无相关记录。一审法院遂判决被告负70%的赔偿比例，其中精神损害抚慰金3000元。原告认为赔偿比例太低，提出上诉，二审法院认为因被上诉人的过错行为导致上诉人胚胎停止发育，给其身体造成伤害，并对其造成了心理阴影和精神伤害，其有权因健康权遭受非法侵害而请求赔偿精神损害。结合上诉人终止本次妊娠时的年龄及原因，被上诉人的过错程度及其侵权行为所造成的后果，将精神损害抚慰金的赔偿数额调整至13000元。
三、简要评述
笔者认为本案例有如下两个问题值得探讨：
1、医疗损害责任纠纷的举证责任问题。目前，仍有相当多的医生和患者还认为在认为医疗纠纷案件中适用举证责任倒置，即由医院举证自己没有过错。在这里，笔者必须对这一观点做纠正，并为大家简单解释一下医疗纠纷中的举证责任分配问题。首先，侵权行为的构成要件有四个：1、有加害行为；2、有损害事实；3、违法行为与损害事实之间存在因果关系；4、行为人主观上有过错（这一点大家会有疑问，既然有加害行为了为什么还会没有过错？简单举例，手术并发症）。所谓举证责任，就是指以上这四个要件需要由谁来举证的问题。其次，2002年以来，医疗纠纷案件的举证责任经历了两个阶段，一是2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。该规定就是举证责任倒置，即由医院对第3个要件（因果关系）和第4个要件（主观过错）进行举证；二是2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》专门设立了“ 医疗损害责任”一章，其中把医疗损害责任案件责任原则分为了两种：1、第54条、57条中规定的情形是过错原则，由原告对全部四个要件进行举证。2、第55条、56条、58条、62条中规定的情形是过错推定原则。其中最重要的是第58条，这时，由原告证明第1个、第2个和第3个要件，但是由医疗机构来反证不存在第4个要件，即原告证明医疗机构或医生“（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”，以及自己受到了损害且与医疗机构或医生的行为有因果关系，但由医疗机构反证自己不存在过错。就本案而言，《妇产科学》教材中写明，不能单纯依靠妊娠试验来确认怀孕，被告医院显然违反了医疗规范，没有尽到高度谨慎的注意义务，而且反复使用了孕妇不宜使用的药物，应推定院方存在过错，这就证明了要件1、要件2和要件4。至于是否存在要件3（即因果关系），则需要鉴定机构作出鉴定。
2、鉴定人能否使用过错推定的法律规则？本案例中，鉴定人认为：“未发现被鉴定人存在明显、确切的导致胚胎停止发育的自身因素，涉案医疗机构不能证实其过失行为与被鉴定人胚胎停止发育之间不存在因果关系，故不能排除涉案医院的过失行为与被鉴定人胚胎停止发育之间存在因果关系，推定其存在因果关系，其关联程度为直接因果关系。”在这里鉴定机构使用了过错推定，其依据应该是《侵权责任法》第58条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”但是，笔者认为这种做法不妥当。首先，如笔者在案例4中阐述的，司法鉴定解决的是事实上的因果关系问题，而法院解决的是法律上的因果关系问题。司法鉴定意见仅是案件的证据之一，是鉴定人在诉讼过程中，运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。司法鉴定意见对因果关系的判定条件和标准与法律上的判定不同，就本案而言，鉴定人把举证责任引入司法鉴定过程中，那么其鉴定意见就会显得不伦不类，有越俎代庖之嫌，而法院最后显然也是依照该鉴定意见进行判决，如此这般，法官的作用何在？这是典型的“以鉴代判”。其次，即使使用该法条进行过错推定，其推定结论也不对，在这里应该推定的是要件4，而不是要件3。
案例６ 医院因不能提供“抢救记录”而承担100%赔偿责任
一、简要案情
原告：郭x
被告：xx部队医院（三级甲等）
2012年7月2日，原告因鼻阻流清涕被被告收入住院治疗，经查体及各项辅助检查诊断为：慢性鼻窦炎伴鼻息肉、鼻中隔偏曲、陈旧性眼眶内异物。于同年7月4日进行手术治疗，在手术结束拔除麻醉插管后，原告出现呼吸急促、剧烈呛咳、口唇发紫、面色苍白等症状，血压脉搏氧很不稳定，血压最低至70∕35mmhg，脉搏氧最低50%，后原告因休克被送ICU，此时原告胸片显示，肺部大面积阴影，术后拔除麻醉插管时原告出现面侧苍白，呼吸急促，口唇发紫，剧烈咳嗽等症状，诊断为：过敏性休克。经抢救，原告病情平稳，出院后仍经常出现心慌气短等以前身体不曾出现的不适症状。
二、裁判结果
原被告行委托司法鉴定中心进行司法鉴定，2013年1月，原、被告在北京参加司法鉴定的听证会，司法鉴定人发现病例中没有“抢救记录”，对抢救过程中病情变化情况、抢救时间、抢救措施等重要信息缺失，原告出现呛咳、呼吸困难的具体时间没有确切记录，再次插管后支气管镜检查未记录结果，在出现休克时无病危通知书。后鉴定机构仍作出鉴定意见，认为：“xx医院对郭x的医疗过程中存在医疗过错，医方医疗过错与患者损害后果之间不存在因果关系，但是，医方医疗过错影响患方的知情理解。医疗过错参与度为B级，参与度系数值为1-20%”。原告对该鉴定意见书不予认可，起诉被告至法院，主张该鉴定结论是在发现被告送检材料严重缺失的情况下做出的，该鉴定程序违法，同时主张该鉴定结论不具有客观科学性。
法院认为，该司法鉴定书系原、被告双方自行委托鉴定机构出具，且原告主张该鉴定结论是在发现被告送检材料严重缺失的情况下做出的，该鉴定程序违法，同时主张该鉴定结论不具有客观科学性。依据《司法鉴定程序通则》第十六条规定：“鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，鉴定机构不得受理”，本次医疗纠纷中原、被告双方争议的主要诊疗部分在于手术中被告对原告的抢救情况，而被告提供的病历中并无“抢救记录”，对抢救过程中病情变化情况、抢救时间、抢救措施等重要信息均未完整记录，故法院对此司法鉴定书不予采信，并判决被告负100%的赔偿责任。
三、简要评述
本案中，被告医院因不能提供“抢救记录”而被判决负100%的赔偿责任，无论医院是因为没有及时记录也好，还是刻意销毁或隐藏也好，对这样的判决结果来说都可以说是得不偿失的。那么，法律法规上对病历资料书写、保存、管理，以及关于病历资料的举证责任是怎么规定的呢？笔者为大家作简单梳理。
1、关于病历资料的书写、保存和管理规定。就本案而言，《中华人民共和国侵权责任法》规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。《医疗事故处理条例》规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。《医疗机构病历管理规定》规定：医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。以上法律法规的规定虽然不尽相同，但是大致上来说，以上这些可以给患者复制的资料是均为记录患者症状、生命体征、病史的病历资料，一般称之为客观性病历。而主观性病历是指医务人员对患者病情进行综合分析后所做的记录，主要是一些讨论记录、查房记录、会诊意见、病程记录（手术及麻醉记录除外）等。发生医疗纠纷后，主观病历应当在医患双方在场的情况下封存和启封，但不许患者及家属查阅、摘录及复印。因为主观病历只是医务人员的观点，在争议发生早期医务人员能够更改这些资料，且很少有患者及家属的签字，因此法院较难确认其真实性，其证明能力较弱。本案中的“抢救记录”就属于主观性病历中的病程记录，对于“抢救记录”，《病历书写基本规范》是这样规定的：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
2、关于病历资料的举证责任规定。如前述，由当事人提交其保管的所有客观性病历资料，医疗机构提交所有客观性病历资料和封存的主观性病历资料。就本案而言，“抢救记录”的缺失对医院来说是致命的。因为根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历材料”。而侵权行为四要件为：1、有加害行为；2、有损害事实；3、违法行为与损害事实之间存在因果关系；4、行为人主观上有过错。此案中，患者很容易就可以证明要件1和要件2，以及院方违反《病历书写基本规范》没有记录“抢救记录”而推定医院抢救过程存在过错，即要件4。要件3需要由鉴定机构鉴定，但是因为鉴定所需最重要的应由医院提供的主观病历材料“抢救记录”缺失导致鉴定不能，所以应由医院承担举证不能的败诉结果。
案例7 违反病历书写规定致患者错误使用庆大霉素注射液致耳聋
一、简要案情
原告：边x。
被告：x县中心医院（三级乙等）、程x。
2002年10月21日，原告因腹泻被其父母送往被告医院门诊，医院配给庆大霉素针8万单位×4支。回家后原告父母带其到程x处（未取得《医疗机构执业许可证》），程x给予其肌肉注射庆大霉素针（超剂量）。后家人发现原告反应迟钝，脾气变暴，不爱答理人，引起注意。2003年2月9日，原告被送往x市第一人民医院就诊，检查印象：双耳听力损失，左耳约50dB，右耳约60dB。后转至上级医院就诊，检查印象：听觉诱发电位报告，印象：左耳右耳不到140dB，听力严重丧失。嗣后，边x父母带其赴上海等地多家医院进行诊疗，因听力严重损害，均被告知无任何疗效。现边x已安装了人工耳蜗。原告遂起诉被告至法院。
二、裁判结果
在此案审理前，因程x未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动，当地卫生局作出行政处罚决定书，决定对程杏珍罚款人民币伍仟元，同时责令立即改正违法行为。后此案经两级法院多次审理，期间委托司法鉴定，鉴定意见认为：“原告的双耳极度聋应与使用庆大霉素有关，原告的人体损伤属四级伤残。”终审法院认为，原告的父母曾带原告到程x处，由程x给原告注射过从被告医院配的庆大霉素针，后原告双耳极度耳聋，事实清楚。被告医院虽已提交取药处方，且该处方上注明了庆大霉素为“Po”（系专用医学术语，意即口服），即使药房在药袋上也注明有“Po”字样，对无医药常识的患者来说，仍难以明白药物的使用方法。更何况在边x的门诊病历中未明确记载对庆大霉素针剂是肌注还是口服，不符合卫生部《医院工作制度》对门诊病历书写要求的规定。同时，被告医院也未提供其他证据证明其医师或药剂师已向边x履行了告知义务。因此，被告医院在对原告的医疗活动中存有不当行为。程x在未取得《医疗机构执业许可证》、没有处方的情况下，擅自超剂量给原告肌肉注射，存在过错。原告的父母作为其法定监护人，明知或应当知道程x未取得《医疗机构执业许可证》，为贪图方便，仍将边x带到程杏珍处诊治，也具有一定过错，故亦应承担相应的责任。判决由被告医院承担40%赔偿责任，程x承担30%赔偿责任。
三、简要评述
本案医生的一个本应很容易避免的过失酿成了患者终身耳聋的悲剧，虽然案件时间已久，但该医疗过错非常典型，对当前大部分医务人员仍具有很好的警示作用。
笔者认为，本案中有几个法律问题值得探讨。
1、医生是否可以超说明书用药？药品说明书是指药品生产企业印制并提供的，包含药理学、毒理学、药效学、医学等药品安全性、有效性重要科学数据和结论的，用以指导临床正确使用药品的技术性资料，也是患者获得安全、有效和经济药物最低限度保证。虽然，无论从立法主体和立法程序上来看，药品说明书都不符合法律、法规、规章的制定标准，应被排除于法规之外。但是，《处方管理办法》第十四条规定：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”，因此，超说明书用药是不被允许的。然而，超说明书用药在临床上普遍存在，虽然大都是一些经验用药，有些甚至能起到很好的治疗效果，但是超说明书用药缺乏大量科学的临床试验验证，其安全性和有效性难以保障。就本案而言， 医务人员包括医学生应该都非常清楚庆大霉素的耳毒性和肾毒性。而在临床上，特别是基层医院医生习惯使用庆大霉素注射液口服来治疗细菌性肠道感染，因为庆大霉素很少被吸收，在肠道可停留时间较长，既可以避免对患者耳、肾功能的损害也可以起到较好的治疗效果。但是庆大霉素注射液使用说明书中只明确记载了“肌内注射或稀释后静脉滴注“的用法，所以如果医生必须超说明书用药，就有责任充分告知患者超说明书用药的原因以及可能出现的危险，并签署知情同意书，这样才能既保障患者的知情权又保护医生自己以免诉累。
2、门诊病历需要记录哪些内容？就本案而言，《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。第十三条规定：“初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等”。显然，本案医生在门诊病历中仅写药物名称而不写使用方法达不到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求。而患者缺乏医学知识，在取药后的第一反应肯定认为针剂是用来静脉滴注或肌注，在没有医生或药师告知下，特别是门诊病历中未写明的情况下，不可能知道口服用法。虽然，现在大型医院都可以做到在药品包装外贴上使用剂量和方法，但是，很多基层医疗机构还不具备这个条件。因此，良好的医患沟通和规范的医疗文书（特别是对患者告知类医疗文书）是避免上述悲剧的非常关键的因素之一。
案例8 违反手术分级管理制度行剖宫产术致部分承担患者死亡赔偿责任
一、简要案情
原告：刘X家属
被告：XX妇产医院、XX医学院附属医院
2012年10月2日，刘X因孕40＋3周入住XX妇产医院待产。次日8时30分在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，术中于9时08分以枕前位取出一女婴，术毕安返病房。同年10月8日，刘X携新生儿出院。10月17日凌晨刘X的下腹部、腿部出现不适，疼痛逐渐加剧。3时许刘X在入厕时昏倒，4时22分，刘X的侄女呼叫“120”，XX医学院附属医院的救护车于4时35分到达现场，4时50分到达医院。入院诊断：1、左侧髂静脉破裂出血伴后腹膜巨大血肿；2、失血性休克（失代偿期）；3、剖宫产术后。该院急诊给予了抗休克等治疗，并同时进行手术准备。7时20分开始手术，术中见：右侧卵巢系膜及肠系膜可见巨大血肿，后腹膜巨大血肿，范围从盆腔至肝下缘，右侧后腹膜血肿较左侧大；打开后腹膜，清除血肿，见大量暗红色血液涌出，压迫出血点；左侧髂总及髂外静脉纵行裂口约5厘米，破口处静脉壁形态不良。刘X经抢救无效，于10时40分宣布死亡。经尸检，认为：刘X系生前因髂静脉内血栓形成致髂静脉多处破裂出血致急性失学性休克死亡。原告遂起诉XX妇产医院和XX医学院附属医院至法院。
二、裁判结果
诉讼中，法院委托司法鉴定，鉴定意见认为：“根据目前送检材料，无法排除刘X在自身血管系统形态不良的病理基础上，XX妇产医院在对刘X剖宫产手术过程中的牵拉可能造成的髂静脉壁的细微损伤，此种损伤对髂静脉的破裂可能具有诱发作用，建议参与度为10％。”
法院认为，XX妇产医院的过错表现在以下几个方面：1、患者刘X的根本死因为髂静脉破裂，鉴定意见认为剖宫产手术过程中的牵拉可能造成的髂静脉壁的细微损伤，此种损伤对髂静脉的破裂可能具有诱发作用，建议参与度为10％。2、为患者刘X行剖宫产手术的主刀医生文X，2010年12月15日取得执业医师执业证，执业范围：妇产科专业，执业医师。在施行手术时其取得执业医师执业证尚不足两年，为低年资住院医师。低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术，但剖宫产手术为二级手术，即文X尚不具备主持剖宫产手术的资质。3、患者刘X的死亡是因为“生前因髂静脉内血栓形成致髂静脉多处破裂出血致急性失学性休克死亡”，刘X的血栓形成虽为手术并发症，XX妇产医院亦明知“下肢静脉血栓形成”是剖宫产术后常见的并发症，但在手术后未进行必要的预防和诊疗，未尽到应有的注意义务，存在一定的过错。综合考虑XX妇产医院的过错责任，认定该院承担30％的赔偿责任。XX医学院附属医院对患者刘X的诊治符合医疗常规，不存在过错。
三、简要评述
笔者认为，此案中的鉴定意见值得商榷。髂静脉自发性破裂极为罕见，且原因至今不完全明确。从解剖结构、血流动力学方面来看，左髂总静脉位于脊柱与右髂总动脉之间，此处静脉易受压使管腔狭窄，而妊娠时增大的子宫对左髂总静脉的压迫，可能导致血管弹性改变。当分娩时，腹压急骤减小，下肢静脉回流加剧，而可能引起左髂总静脉自发性破裂。因此，鉴定意见在无证据证实手术不符合操作规范的情况下，推测患者剖宫产术后14天出现的左髂总静脉破裂可能是部分由于手术牵引过度所致，显得有些难以理解。但是，医院在手术医生不具备主刀剖宫产手术资质这一点上，医疗过错较为明显，所以笔者认为有必要为大家简单梳理一下有关这方面的法律规定。
首先，《医疗机构手术分级管理办法》第十六条规定：“医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。”就本案而言，“手术分级目录”中载明：“古典式剖宫产术；剖宫产术，子宫下端直切口；剖宫产术，子宫下端横切口；手术级别均为二级。”
其次，《医师手术分级制度（细则）》第二条规定：“依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并从事住院医师岗位工作2年以上者。”第三条规定：“（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。”
综上，刘X的剖宫产术为二级，医生文X为低年资住院医师，为刘X不具备资质主持做剖宫产手术，即使手术操作完全符合技术规范，医院也会因为医生无手术资质问题而难以证明手术中尽到了与当时诊疗水平相符的注意义务。
案例9 因超范围执业、无处方权开药致部分承担患者死亡赔偿责任
一、简要案情
原告：朱X家属
被告：X县中医医院（二级甲等）
2013年11月10日上午9时许，朱X因胸前区疼痛到X县中医医院内儿科杨X（助理执业医生，执业范围儿科）处就诊，杨X接诊后嘱患者行心电图检查，心电图提示：不排除陈旧性前壁心肌梗塞，ST段呈缺血性变。杨X以朱X当日已进食要求其次日返院空腹行抽血检查，但未写病历及开具治疗药物，也未书面告知患者建议其住院观察治疗及避免剧烈活动，保持安静。次日上午，朱X至被告X县中医医院门诊杨X处就诊，行血糖、血脂、心肌酶谱等检查，检查结果提示：高密度胆固醇0.99mmo1/L，肌酐108.7umo1/L，葡萄糖11.23mmo1/L，a-羟丁酸脱氢酶329.2U/L，CK270.6U/L，LDH363.9U/L。门诊杨X诊断为：原发性高血压，II型糖尿病，冠心病。杨X开具“拜阿司匹林片、硝酸异山梨酯片、辛伐他汀片、心可舒片”等药物（门诊病历上级医生未加签）。此时杨X依然认为患者无不适症状，尚无住院的必要，仍未要求患者住院治疗。当晚19时40分许，朱X在家中洗澡后感不适，胸闷、胸痛加剧，由其家属送于X县中医医院急诊科就诊，后收入住院治疗。诊断为：1、急性左心功能衰竭；2、急性冠脉综合症心肌梗死？；3、高血压病3级极高危组；4、II型糖尿病。朱X于21时34分出现昏迷，经抢救无效于23时38分死亡。朱X家属遂将X县中医医院告至法院。
二、裁判结果
诉讼中，法院委托司法鉴定，鉴定意见认为：“X县中医医院开具的拜阿司匹林片、硝酸异山梨酯片、辛伐他汀片、心可舒片等药物符合诊断为原发性高血压，II型糖尿病，冠心病的一般常规治疗；其在患者朱X入院后给予心电监护、输氧、吗啡、呋塞米、硝酸甘油及对症支持治疗等处理，后患者出现病情变化后给予气管插管、人工辅助呼吸、胸外心脏按压等处理，未违反一般诊疗常规。但X县中医医院在为患者朱X提供的诊疗行为中存在门诊医生无处方权、助理医生超执业范围执业，门诊病历上级医生未加签等过错。未尽到特殊注意义务及充分的告知义务，对患者的疾病认识不足、处置不当，存在过错，拟定其过错参与度为60-80%。”
法院认为，除了鉴定意见书中的问题外，医方对患者疾病的严重程度及凶险性估计不足，在心电图异常、心肌酶谱异常的情况下未明确告知其病情的危害性及可能发生的风险，应给予对症治疗并收入住院，尽到特殊注意义务及充分的告知义务，在一定程度上延误了诊断，其医疗行为不符合医疗操作规范，存在过错，其过错与患者死亡存在因果关系，其过错为主要责任，确定被告应承担患者死亡所有损失的75%。
三、简要评述
办案中，法院认定院方最主要的医疗过错为医生杨X无处方权、助理医生超执业范围执业以及门诊病历上级医生未加签。笔者在这里为大家简要梳理一下有关这方面的法律规定。
1、关于处方权的规定。《处方管理办法》规定，医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方；经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权；经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效；经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权；试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。就本案而言，杨X为执业助理医师，在开具处方时应由其所在执业地点的执业医师签名或盖专用章后才有效。
2、关于执业范围的规定。首先，《执业医师法》第二十一条规定：“医师在执业活动中享有下列权利：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案”；第三十条规定“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照执业类别执业”。其次，《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》把医师执业范围分为四大类：临床类别、口腔类别、公共卫生类别、中医类别。对四大类又进一步细分为28种专业。规定，医师进行执业注册的类别必须以取得医师资格的类别为依据，只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。在县及县级以下医疗机构执业的，可选择同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。其中，对患者进行紧急治疗等情况可以允许超范围执业。就本案而言，虽然X县中医医院将儿科和内科合并为一个科室，但是，杨X的注册执业范围为儿科，属于临床类别中的儿科专业，为内科患者进行诊疗属于超范围执业。
3、关于超范围执业应承担的法律责任。如果发生跨执业范围用药或诊疗而引起患者损害时，根据《侵权责任法》规定，对医院的过错采推定过错责任，即推定医院过错，原告只需就用医疗行为与损害后果之间的因果关系举证，如因果关系成立，则医院需承担相应的赔偿责任。但是，目前越来越多的微创手术在内科完成，各科之间的界限已越来越模糊，而1999年开始施行的《执业医师法》和2001年开始施行的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》已远远落后于现代医学的发展步伐，这也正是社会发展与法律滞后性之间的矛盾，这些都需要立法者及时进行法律的修改和废止。
案例10 违反抗菌药物使用规范致患者疑似出现双硫仑样反应死亡而承担60%赔偿责任
案例14 错误诊疗、未履行转诊义务致患者延误治疗而承担75%的赔偿责任
案例15 对鼻中隔偏曲患者漏诊胸腺瘤而赔偿2万元精神损害抚慰金
案例17 患者死亡后医院未告知患者家属申请尸检是否需要承担责任？
案例18 未及时抢救致产后大出血患者死亡而承担61%赔偿责任
最后编辑于 2017-08-08 · 浏览 12.5 万
