一波未平，一波又起，一个凶猛的SLE，我们该如何应对

患者性别：女
患者年龄：12岁

简要病史：

主诉：反复腹痛20天，发热，少尿1天入院。

现病史：患者于20天前出现腹痛，以脐周为主，呈钝痛，无放射至其他部位，休息不能减轻，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状，无腹泻、黑便，无关节疼痛，无面部红斑，无脱发，无光过敏，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无咳嗽，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难等，后就诊于当地卫生院诊治（具体不详），效果不佳，转至当地县医院进行诊治，查血常规：WBC：4.9×10^9G/L，HGB：66g/L，PLT：78×10^9G/L，尿常规：尿蛋白：3+，白细胞：2+/HP，红细胞：2+/HP，双肾B超：左肾：99×47×52，右肾：98×46×52，双肾小结石，未见肾积水。在当地医院给予抗感染、输血等治疗后效果不佳，建议转上级医院诊治，遂至当地三甲医院诊治，查血常规：WBC：4.9×10^9G/L，HGB：75g/L，PLT：72×10^9G/L，肾功能：血肌酐：267umol/L，肝功能：血白蛋白：28g/L，补体：C3:0.3g/L，ANA、ds-DNA、抗SM均阳性。诊断为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，建议转上级医院诊治，1天前患者出现发热，最高体温38.3摄氏度，无畏寒，偶有咳嗽，伴尿量较前明显减少，具体不详，今日至我科门诊就诊，门诊拟“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”收入我科。

既往史：既往体健，无特殊病史，出生体重正常范围。

体格检查：体温：36.8摄氏度，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120/80mmHg，颜面轻度浮肿，贫血貌，心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音粗，下肺可闻及少许湿性啰音，腹软，无压痛，反跳痛，肾区无叩痛，下肢轻度水肿，余无特殊。

辅助检查：

入院后完善检查：

血常规：WBC：4.2×10^9G/L，HGB：62g/L，PLT：44×10^9G/L，网织红细胞百分比：3.79%，网织红细胞计数：0.088T/L（稍高），正常范围（0.022-0.082）。

尿常规：尿蛋白：3+，白细胞：3+/HP，红细胞：3+/HP，

血生化：肾功能：血肌酐：516umol/L，尿酸：870umol/L，TCO2：20mmol/L；肝功能：血白蛋白：25.4g/L，补体C3:0.18g/L，**:0.02g/L，ESR：30mm/H，前-脑利钠肽：13590pg/nl。

狼疮自身抗体检测：ANA：1155 U/ml，ds-DNA：228U/ml，抗SM：290U/ml。

抗GBM、ANCA均阴性。

24h尿蛋白定量：0.65g，尿量：180ml。

尿红细胞位相：畸形血尿，畸形比：85%.

双肾B超：双肾大小正常，双肾实质回声增强，皮髓交界欠清，双肾周少量积液。

腹部B超：肝回声稍增强，余无特殊。

胸片：肺纹理增粗，下肺少许积液。

心电图：未见明显异常。

临床诊断：1.系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎；2.急性肾衰竭 3.肺部感染？

治疗经过：

入院后给予积极激素冲击治疗（甲泼尼龙 0.5g 静滴 3天）后，复查血常规：WBC：6.5×10^9G/L，HGB：70g/L，PLT：114×10^9G/L，给予创造条件完善了肾活检。

提出几点疑问及思考：

1.病人发生的急性肾衰竭，你考虑什么？肾前性？肾实质性？还是其他？

2.目前还需要做哪些检查，进一步评估病情，下一步如何制定方案。

（肾活检病理及其他实验室检查结果稍后公布，看看大家思路都对了没有？）