【原创】肺泡蛋白沉积症
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REVIEW ARTICLE
肺泡蛋白沉积症
Pulmonary Alveolar Proteinosis
[摘要] 肺泡蛋白沉着症（Pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一种病因不明的罕见疾病,病理特点是肺泡内充满主要含磷脂和蛋白质的过碘酸雪夫 (PAS)染色阳性颗粒状物质。临床上可将PAP分为三类：先天性，继发性和获得性。本文重点对获得性PAP的临床特点、发病机理、治疗方法等问题进行总结。尤其突出获得性PAP是一种针对GM-CSF的自身免疫性疾病以及明确GM-CSF在病变过程中发挥的重要作用。
[关键词] 肺泡蛋白沉着症；支气管肺泡灌洗；表面活性物质；GM-CSF；基因敲除；抗GM-CSF的自身抗体；自身免疫性疾病；肺泡Ⅱ型上皮细胞；肺泡巨噬细胞
肺泡蛋白沉着症（Pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一种病因不明的罕见疾病,病理特点是肺泡内充满主要含磷脂和蛋白质的过碘酸雪夫(Periodic acid-Schiff,PAS)染色阳性颗粒状物质[1]。PAP的自然史不明，临床病程变化多端.病变或保持稳定或自发缓解，或进展出现呼吸衰竭。容易并发肺部感染（有时为条件致病菌）是此病的一个重要特征。
临床上可将PAP分为三类：先天性（Congenital），继发性（Secondary）和获得性（Acquired/Idiopathic）。先天性PAP包括一组不同种类的疾病[2]，是由于编码表面活性蛋白B、C或作为GM-CSF受体的 C链的基因突变所致[3，4，5，6，7] ，婴幼儿较多见。继发性PAP的发生与导致呼吸功能损害或肺泡巨噬细胞数量减少等因素有关，包括：多种出血性恶性肿瘤、免疫抑制剂、接触无机粉尘(如二氧化硅,铝,钛)或有毒气体、某些慢性感染、卡氏肺囊虫、骨髓及骨髓外增殖性疾病等[8，9，10，11，12，13，14，15]。获得性（或称特发性）PAP于1958年首例报道至今[1]，仍是一种充满神秘感的病变，虽然最近来自转基因鼠和人类的研究提供了有关其发病机理方面的重要线索。
本综述的重点在于：讨论获得性PAP是一种针对GM-CSF的自身免疫性疾病以及明确GM-CSF在病变过程中发挥的重要作用。
1 流行病学
获得性PAP的发病率约为0.37 / 100,000[16]，并且占所有PAP病人的90%[7，17，18，19]。诊断年龄平均39岁。大多数病人为男性，72%有吸烟史[19]。男性病人占优势可能和曾经频繁吸烟有关[19]。
2 发病机制（人体）
本病的发病机制至今仍不清楚。最初，大家认为是吸入性物质（如硅）或感染性因素增加了肺泡内衬自然物质的产生，从而导致PAP[25，53]。但是，在大多数PAP病人的肺穿活检标本中未能发现此类物质，所以并不支持这种观点。获得性PAP和吸烟密切关联的现象提示这两者之间可能存在某种关系，但有关这种关系的更多证据却没有。
目前认为本病的发病机制可能为：1）肺泡II型上皮细胞肥大增生，板层体分泌过剩，排入至肺泡腔内不能及时清除；2）表面活性物质的增多，刺激巨噬细胞增生，并大量吞噬肺表面活性物质。巨噬细胞裂解，将细胞内容物质释放至肺泡腔：3）GM-CSF的缺乏；4）可能与吸入有害物质有关，如大量绝缘纤维材料、硅、铝等。
3 临床、放射和实验室表现
3．1临床表现
大多数病人出现进行性加重的活动性呼吸困难（79%）和咳嗽[1，17，18，19，20]。常为干咳（79%），吸烟者咳嗽,痰较多，痰的特征一般无助于诊断。咯血（17%）、胸痛（13%）。发热较少见，但在继发感染时可出现。病史中缺乏具有重要临床意义的环境性肺暴露因素或其他潜在的病因。体检结果无特异性，但50%的病人可出现吸气性爆裂音（inspiratory crackles）或裂帛音（velcro’罗音），25%的病人存在紫绀，约20%的病人有杵状指。
3．2放射学检查
胸片(CR)通常提示两肺呈弥漫性模糊的结节或融合性病变。胸片常显示肺门旁类似肺水肿的“蝶形”或“蝙蝠翼形”（“bat wing”）阴影，但没有左心功能不全的其他影像学表现（图1A）[1，21，22]。特别是，影像学异常表现的程度和临床症状、体征的严重程度经常不成比例。
高分辨率CT（HRCT）扫描显示斑片状毛玻璃样阴影, 层叠的小叶内结构和小叶间隔增宽,呈典型的多边形,称为“碎石人行道”（“crazy paving”）样表现（图1B）[23，24]。
虽然这些影像学改变并非是PAP的特异性表现，但其范围和严重程度仍与肺功能试验和动脉血气分析所反映的肺部受损程度密切相关[23]。
就影像学改变而言，PAP需与肺炎（支气管肺炎、真菌性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎）、肺结核、肺泡细胞癌、特发性肺间质纤维化、过敏性肺泡炎、尘肺、结节病、肺含铁血黄素沉着症、肺泡微石症等鉴别。
3．3实验室结果
获得性PAP的常规血细胞计数、血生化和尿常规检查结果通常无殊[18，22，25]。典型的实验室异常包括红细胞增多症,高丙种球蛋白血症和血清LDH水平升高。后者经常轻度升高[26]，或许可以成为反映疾病严重程度的一种有用的标记物[19，26]。此外，CEA[27]、细胞角蛋白19[28]、粘液素KL-6[29]、表面活性蛋白A、B或 D[30，31]的预测价值皆不明确。
3．4肺功能
肺功能检查（pulmonary function test,PFT）可能正常。但是典型者表现为限制性通气功能障碍--伴有用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和肺总量（total lung capacity，TLC）的轻度受损--以及不成比例的、严重的CO弥散能力（carbon monoxide diffusing capacity）的下降[19，32]。如果患者吸烟，可以合并有阻塞性通气功能障碍。通气灌注不匹配和肺内分流导致肺泡—动脉氧弥散梯度[P（A-a）O2]的增加[19，33] ，这是PAP患者出现不同程度低氧血症的病理生理基础。
3．5支气管肺泡灌洗液
临床和影像学的发现经常提示PAP的诊断[1，22，34]。在约75%的可疑病例中，支气管肺泡灌洗（brochoalveolar lavage）标本的检查结果能够明确诊断[22]。PAP病人的灌洗液外观呈现为浑浊的乳状物（图2A）。它含有大量泡沫样肺泡巨噬细胞（图2B）或类单核细胞的肺泡巨噬细胞及数量增加的淋巴细胞[35，36]。其他类型的炎症细胞则相对较少。同时存在大量PAS染色阳性的非细胞性、嗜酸性颗粒状物质与表面活性蛋白水平升高[22，36]。电镜显示此肺泡内物质由无定形的颗粒状碎屑（内含大量嗜酸性的、融化的膜结构，是管状髓磷脂和板层样结构的类似物）组成（图2C）。
3．6病理特点
肺活检（Open lung biopsy）是诊断PAP的金标准。但是它并不是必需的诊断步骤，而且也存在采样误差导致的假阴性结果[1，22，37]。光镜所见肺实质结构保持完好，除非合并感染。支气管和肺泡壁一般正常（图2D），但是有时会由于淋巴细胞浸润或纤维化而增厚。典型的表现是肺泡上皮和间质细胞正常,但肺泡内充填着无定形PAS染色阳性颗粒（图2D，图2E），未被破坏和正在退化中的巨噬细胞很明显,免疫组化染色提示大量表面活性蛋白积聚（图2F）。病理过程可能为弥漫性或局限性，可能进展亦可能稳定,或自行消失。最常受累的是肺基底部和后部，偶尔侵犯前段。胸膜和纵隔不受影响。
4 自然史
获得性PAP的临床过程有三种形式：病情稳定但伴有持续的症状；进行性恶化；或自发缓解[1]。一项包含303例PAP的回顾性分析[19]发现临床自发缓解率为8%。另一项包含343例PAP的回顾性分析认为五年生存率为75%[19]，而死亡病例中有72%是直接死于PAP导致的呼吸衰竭，只有20%是死于PAP并发难以控制的感染。
获得性PAP存在不同病原体感染的风险[18，19，39]。既包括呼吸道普通致病原，也包括某些条件致病原（特别是诺卡氏菌属）[18，19，40]。有趣的是，PAP合并的感染也常见于肺外的部位，提示机体的防卫机制也存在系统性的损害[19，41，42，43]。
5 表面活性物质的稳态
表面活性物质(Surfactant)在降低肺泡壁气-液分界面的表面张力方面发挥着重要的作用，从而防止肺萎陷和减少毛细血管液渗出至肺泡腔[44]。90%的表面活性物质组成成分是脂质（主要是磷脂），约10%是蛋白质，碳水化合物只占不到1%的成分。肺泡内表面活性物质由表面活性物质蛋白（Surfactant –associated protein）A、B、C、D组成，它们构成了肺泡表面活化的系列功能[45]，如参与表面活性物质的代谢[46]、调理微生物病原体[47]、激活肺泡巨噬细胞的防御功能等[48]。肺泡II型上皮细胞合成、储存和将脂质和蛋白质分泌入肺泡，这些物质的清除工作则由肺泡II型上皮细胞和肺泡巨噬细胞共同摄取来完成（图3）。机体通过控制表面活性物质合成、再生和代谢的机制来密切调控表面活性物质的量[49]。
Rosen等[1]在最初描述PAP时就已经明确这些肺泡内嗜酸性的物质富含脂质，也含有蛋白质和碳水化合物。该物质与正常肺泡壁内衬成分相似[50，51]，提示PAP中这些表面活性物质可能存在产生、降解和结构方面的异常[52，53]。这种成分的相似性，以及肺泡磷脂清除（而不是合成）能力的减退，都提示肺泡表面活性物质的清除方面存在潜在的缺陷[54]。所有超微结构[37，55]、生化[56，57]和功能研究[58]的结果，和基因改良鼠的研究（见下文讨论），都强烈地支持一个新的概念——PAP肺泡内物质其实就是肺泡表面活性物质，由于清除减少而非合成增加导致了该物质的积聚[59]。
6 老鼠模型
有关PAP发病机制的重要线索出现在1994年。源于GM-CSF缺乏的基因敲除老鼠出现了和人类获得性PAP相似的肺部病变[60，61]。GM-CSF是一种分子量23-kD的血液系统生长因子[62]，编码此物质的基因结构和表达模式在人和老鼠中具有相似性[63，64]。当GM-CSF结合不同的造血细胞（如单核细胞、巨噬细胞等）以及其他细胞（如肺泡II型上皮细胞）的细胞表面受体后，即启动其生物学效应[65，66，67，68，69]。直到1994年以前，GM-CSF的基本生物学效应仍被认为是刺激骨髓造血细胞的生成，以及增强成熟骨髓造血细胞的某些功能[64，70]。临床上，GM-CSF用于改善化疗后的中性粒细胞减少以及加速骨髓移植后的造血功能恢复。
6．1 GM-CSF和表面活性物质的稳态
在老鼠中定点破坏GM-CSF的编码基因（GM–/–鼠模型）或GM-CSF受体 C链的编码基因（ C–/–鼠模型），都会出现肺泡内嗜酸性脂蛋白样物质，和大量泡沫样巨噬细胞的积聚[60，61，72，73]。这些肺泡内物质包括管状髓磷脂和板层样结构，以及非常高水平的表面活性物质[74]。除了血嗜酸性细胞数目减少外，这些基因改良鼠未出现其它血液学的异常。
与对照组相比，GM–/–鼠肺中有关表面活性蛋白A、B、C的信使RNA水平没有改变，提示这些蛋白的生物合成并没有增加[60]。表面活性磷脂分泌入肺泡腔并没有增加，但肺泡磷脂清除能力严重减退，导致肺泡内磷脂含量的增高[74]。同时肺泡表面活性蛋白A的清除能力也被削弱。人类和老鼠的PAP中表面活性磷脂和表面活性蛋白异常积聚，提示肺泡巨噬细胞清除表面活性物质的能力不足。这个假说获得痊愈后GM–/–鼠肺泡巨噬细胞的检测结果的支持。研究发现尽管肺泡巨噬细胞对表面活性磷脂和表面活性蛋白的摄取增加，但是对这些分子的分解代谢能力则严重不足[75]。
6．1．1 GM-CSF置换效应
通过三种方式对GM–/–鼠的GM-CSF置换效应进行评估：（1）直接应用GM-CSF[76]；（2）在双转基因鼠中利用表面活性蛋白C的编码基因中肺特异性启动子，来实现鼠肺GM-CSF基因的表达（SPC-GM+/+/GM–/–鼠）[77]；（3）通过腺病毒介导转运的GM-CSF基因在GM–/–鼠肺中实现GM-CSF的表达[78]。其中任何一种方式都可有效治疗PAP。在SPC-GM+/+/GM–/–鼠肺中GM-CSF的水平很高，但血液中却未能检测到[77]，由此断定GM-CSF的作用部位在肺部。而且肺部直接应用GM-CSF即可有效治疗GM–/–鼠肺的PAP，无须全身给药[76]。
6．1．2 GM-CSF作用的靶细胞
虽然这些研究并未明确GM-CSF作用的靶细胞：是肺泡巨噬细胞还是肺泡II型上皮细胞？但在 C–/–鼠的研究则回答了这个问题。由于该鼠缺乏高亲和力的GM-CSF受体，故前两种靶细胞皆对GM-CSF缺乏反应。但正常老鼠为供体的骨髓移植可以治疗 C–/–鼠中存在的表面活性物质的代谢缺陷[72]。由于在受体老鼠体内的肺泡巨噬细胞而非肺泡II型上皮细胞来源于供体老鼠，我们得出如下结论：骨髓来源的肺泡巨噬细胞是GM-CSF置换效应的主要靶细胞[72]。
6．2 肺泡巨噬细胞和GM-CSF的免疫功能
鉴于获得性PAP感染的高风险性，研究人员检测了GM–/–鼠的机体防卫机制。这些鼠（CD4+消耗后）非常容易出现B组链球菌[79]和卡氏肺囊虫感染[80]，对细菌性、真菌性和病毒性病原体的清除能力明显下降[79，80，81]。众所周知，GM–/–鼠肺泡巨噬细胞在细胞黏附、病原识别受体的表达、噬菌作用、过氧化物的产生、细菌的杀灭、前炎症细胞因子的分泌等方面皆存在功能缺陷[79，90，81，82，83，84]，而恢复GM-CSF的肺部表达则可以纠正所有的异常。因此，正是GM-CSF在肺部防御感染中发挥着至关重要的作用，并且作用部位正是局限在肺部。
6．3 转录因子PU.1的作用
GM–/–鼠肺泡巨噬细胞的异常存在多样性，提示巨噬细胞成熟缺陷。实际上，肺部GM-CSF刺激肺泡巨噬细胞产生高水平的PU.1[84]。PU.1是一种转录因子，它促进骨髓原始细胞的生长和分化，并且对于巨噬细胞的产生也是必需的[85，86，87，88，89，90，91，92]。将PU.1基因转染来自GM–/–鼠的培育肺泡巨噬细胞可以纠正所有肺泡巨噬细胞的异常，特别是表面活性物质（脂质和蛋白质）分解代谢的异常[59，81，82，84]（图4）。
6．4 动物模型的经验
老鼠PAP模型的研究揭示：在表面活性物质的稳态、肺泡巨噬细胞介导的肺部感染防御中，GM-CSF发挥着至关重要的作用。主要通过提高PU.1水平来刺激肺泡巨噬细胞的终末分化，籍此方式GM-CSF在肺部发挥作用。在GM–/–鼠中，肺泡表面活性物质的积聚是由于肺泡巨噬细胞清除表面活性物质的能力下降，而并非由于该物质产生增加所致。
7 自身免疫和细胞因子
7．1自身免疫作用
7．1．1抑制肺泡巨噬细胞
在PAP中，肺泡巨噬细胞内含巨大的溶酶体，其中充满了与肺泡内积聚物相同的物质[93]，同时它在趋化性[93]、黏附性、噬菌作用[94]、吞噬溶酶体的融合[95]等方面均存在缺陷。这一系列令人困惑的异常起初归咎于对脂蛋白类物质的过度摄取[96]。然而，这种观点很难解释PAP病人支气管肺泡灌洗液和血清中均发现的另一种未知物质（某种抑制因子），正是后者导致正常的肺泡巨噬细胞变得异常[97，98]，且能够阻断正常单核细胞的增殖，提示PAP的发病机制可能和此种循环性抑制物存在有关系[99]。
7．1．2 GM-CSF的作用
由于缺乏GM-CSF在老鼠模型中引起PAP的实例，促使大家对人类获得性PAP的发病机理重新评估。一项报告称，在某个PAP病人全身应用重组人类GM-CSF，取得了放射学、生理学和症状学上的改善[100]。相似的治疗在另外的病人身上却未能看见预计的噬中性粒细胞增多[30，101]。在随后的研究中也证实了这个奇怪的发现。相比于先天性PAP的研究发现[15]，在获得性PAP中确定GM-CSF和其受体编码基因改变的努力未获成功[102]。此外，获得性PAP支气管肺泡灌洗液和血浆中的GM-CSF水平的确升高，因此排除了本病由于GM-CSF自身的缺乏导致[103]。
7．1．3 GM-CSF的自身抗体
对PAP病人中抑制因子的重新检测解释了这些现象中的免疫机制。来自PAP病人（非对照组）的支气管肺泡灌洗液可以抑制GM-CSF刺激正常单核细胞增殖的能力，同时竞争性抑制GM-CSF与其受体细胞的结合[104]。正是一种抑制性抗GM-CSF的Ig抗体(neutralizing autoantibody)导致了这种抑制现象[105]。此抗体出现于所有获得性PAP病人的支气管肺泡灌洗液和血浆中，而在先天性和继发性PAP病人、其他严重的肺部疾病和正常对照组中则没有此抗体出现[105，106]（图5）。在获得性PAP病人中，正是抗GM-CSF的抑制性抗体导致肺泡巨噬细胞的功能缺陷，损害表面活性物质的分解代谢、破坏表面活性物质的稳态，而抗GM-CSF的自身抗体与获得性PAP的特殊关系则强烈支持了这个观点[38，105，106]。更进一步地有力支持来自最近的研究，表明这些抗体的出现和PAP病人肺部GM-CSF生物活性的消失紧密相连[107]。
7．2 肺部细胞因子
存在老鼠PAP和人类获得性PAP之间的类似之处，还包括肺部细胞因子的异常。比如，在GM–/–鼠肺中巨噬细胞集落刺激因子（Macrophage colony-stimulating factor ,M-CSF）水平升高[84]，在人类PAP病人的肺部也可出现[106]。同样，单核细胞趋化蛋白-1的水平在GM–/–鼠和人类获得性PAP中均升高[35，83]。这些细胞因子变化的机制不详，但后者可以解释在老鼠 [60]和人类获得性PAP[35] 肺中出现的淋巴细胞数量增加。
8 治疗和预后
8．1 治疗原则
PAP的治疗取决于根本病因。目前对先天性PAP的治疗主要仍是支持治疗[7]，尽管成功肺移植已有报道[108]。IL-1和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等被证明可增强肺泡巨噬细胞 C链受体的表达，提示可用于 C链受体低表达的先天性PAP患者的治疗。对继发性PAP的治疗则涉及基础疾病的治疗，比如针对PAP相关的出血性肿瘤，成功的化疗或骨髓移植对治疗肺部病变有益[12]。获得性PAP自1960年代即通过全肺灌洗(Whole lung lavage，WLL)进行成功的治疗。这一程序至今仍是全世界标准的有效的治疗方法[109，110，111，112，113]。
8． 2 肺灌洗
1966年，Raminez[114]等首次开展了肺灌洗治疗PAP后，此方法已成为目前最有效的治疗PAP的手段。
一般有三种方法：第一种方法即全肺灌洗（Whole pulmonary lavage，WPL），是全麻双腔支气管插管下分次进行的一侧肺灌洗,即在全身麻醉下插入双腔管（灌右侧用Carlen，灌左侧用White），一侧进行肺灌洗，另一侧以高浓度氧进行机械通气，一次灌洗10～50升。每隔3～5天灌洗一侧肺。此法由于操作技术复杂，灌洗液体量大，故有一定的危险性。第二种方法即是经纤维支气管镜分段或分叶肺灌洗（Bronchopulmonary lavage，BPL），每个肺叶灌洗200～300毫升，每侧肺1000毫升左右，间隔1～2周，两肺交替进行。这种方法的优点，可能是灌洗充盈量的减少而缩短了排空时间，使灌洗引起的低通气、低灌注及肺内分流增加等的副作用减轻。适用于诊断性治疗或因缺氧症状严重，估计不能一次性耐受一侧肺通气的患者，作为改善缺氧症状的手段，为进一步全肺灌洗做准备。第三种方法是体外循环支持下的双肺灌洗（Bilateral simultaneous lung lavage，BSLL），主要适用于婴幼儿和老年人心肺功能代偿差的患者。对于病情严重的患者，以上各种灌洗治疗均可在高压氧舱中进行。
尽管无法通过前瞻的、随机的实验加以证实，但是全肺灌洗的确改善了临床症状、生理状况和放射学表现。一项涉及231例患者的回顾性分析，在动脉血氧分压和肺功能检测（包括FEV1、肺活量和CO弥散能力）方面，均有临床显著的改善[19]。全肺灌洗也有效地改善了生存率。在一组包括146例病人的研究中，接受灌洗治疗的平均五年生存率为94±2%，相比未行灌洗治疗的则为85±5%（P=0.04）[19]。灌洗后的临床受益的中位持续时间为15个月[19]。有趣的是，治疗性全肺灌洗可以改善肺泡巨噬细胞的迁徙[115]和噬菌作用[116]方面的缺陷。通过纤维支气管镜进行肺叶灌洗治疗PAP已有获得成功的报道，但在临床实践中该方法的效用还不清楚[117]。国内实践则证明：经纤维支气管镜用小量生理盐水，两肺反复多次灌洗是治疗PAP的安全有效的方法。
8．3 药物治疗
试用过许多药物,包括饱和碘化钾溶液,四丁酚醛和雾化吸入水解蛋白酶(如胰蛋白酶和链激酶-链道酶)、乙酰半胱氨酸和肝素等，被认为无效。全身皮质类固醇使用无效,且可增加继发感染可能。由于本病可自行缓解或由于每位研究者所能研究的病例数有限,因此对任何治疗方法均难以评估。
8．4 GM-CSF治疗
对确定由GM-CSF基因表达缺陷或不足引起的获得性PAP，可以给予GM-CSF的替代治疗，一般给予重组GM-CSF8µg/Kg/d，疗程3个月左右[118]。
目前有关GM-CSF治疗获得性PAP的前瞻性二期临床实验正在进行中。第一阶段的实验于1995-1998年间进行。主要目的是评价皮下注射GM-CSF（剂量为5µg/Kg/d）的有效性。有14个病人参与了为期6-12周的实验[30]。其中5个病人对此剂量有反应，肺泡--动脉氧弥散梯度平均改善23.2 mm Hg。4个病人对治疗无反应，随后接受20 µg/Kg/d的剂量才出现反应。剩下的5个病人对此高剂量仍无反应。目前进行的实验始于1998年，据说最初那4个接受高剂量皮下注射GM-CSF的病人，经过12周的观察，其中3个病人也对治疗有反应[101，119]。这3个病人的症状学、生理学和放射学表现皆有改善，在经过16周的治疗后，他们的平均肺泡--动脉氧弥散梯度由48.3 mm Hg减低至18.3 mm Hg。这些初步结果是鼓舞人心的，但是GM-CSF治疗效果的机理不甚明确。伴随临床改善所出现的肺部抗GM-CSF抗体水平的下降，可能和GM-CSF的脱敏作用有关[36]。
8．5 基因治疗
目前GM-CSF基因治疗也在研究之中,通过转基因技术在肺组织中重建GM-CSF的表达，可使基因敲除小鼠肺泡内沉积的磷脂蛋白样物质消失，为GM-CSF基因治疗奠定了基础。
8．6 预后
1/3未经治疗的PAP患者症状进行性加重，而且大部分死于低氧血症、继发肺部感染（尤以霉菌感染多见）或肺间质纤维化；1/3病情相对稳定；其余1/3临床表现可有自愈倾向。
约20%～25%的患者于5年内死亡。急性型多于半年内死亡，慢性型则偶可长达20年。
PAP常出现呼吸功能不全而致残者,但接受支气管肺泡灌洗的病人则很少死亡,继发感染应及时发现和治疗。症状少或没有症状的病人不需治疗，但应注意观察有无病情的加重,因其可导致呼吸衰竭。如果PaO2＞70mmHg或者P（A-a）O2＜40mmHg，提示患者自行缓解的可能性较大，反之，患者的病情有可能进展得较快。最有效的治疗是通过双腔支气管插管行治疗性全肺灌洗。仅用于有明显症状和低氧血症的病人。有的病人灌洗一次后便不出现症状或浸润,有的则需每隔6～12月重复多次灌洗,持续多年。但仍有少数PAP患者病情呈进行性发展，最终死亡。
9 结论
临床研究、转基因老鼠的实验和其他一系列进展，已经极大地改变了我们有关PAP的发病机理和治疗方面的概念。目前认为，获得性PAP是一种针对GM-CSF的自身免疫性疾病。体内存在抑制性抗GM-CSF的Ig抗体。此外，科学研究还揭示，在成熟肺泡巨噬细胞的调控、表面活性物质的稳态、激发肺部防御微生物入侵的多重保护机制等方面，GM-CSF所发挥的重要作用。GM-CSF治疗获得性PAP是一种有益的尝试。GM-CSF基因治疗则是我们前进的方向。
肺泡蛋白沉积症
Pulmonary Alveolar Proteinosis
[摘要] 肺泡蛋白沉着症（Pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一种病因不明的罕见疾病,病理特点是肺泡内充满主要含磷脂和蛋白质的过碘酸雪夫 (PAS)染色阳性颗粒状物质。临床上可将PAP分为三类：先天性，继发性和获得性。本文重点对获得性PAP的临床特点、发病机理、治疗方法等问题进行总结。尤其突出获得性PAP是一种针对GM-CSF的自身免疫性疾病以及明确GM-CSF在病变过程中发挥的重要作用。
[关键词] 肺泡蛋白沉着症；支气管肺泡灌洗；表面活性物质；GM-CSF；基因敲除；抗GM-CSF的自身抗体；自身免疫性疾病；肺泡Ⅱ型上皮细胞；肺泡巨噬细胞
肺泡蛋白沉着症（Pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一种病因不明的罕见疾病,病理特点是肺泡内充满主要含磷脂和蛋白质的过碘酸雪夫(Periodic acid-Schiff,PAS)染色阳性颗粒状物质[1]。PAP的自然史不明，临床病程变化多端.病变或保持稳定或自发缓解，或进展出现呼吸衰竭。容易并发肺部感染（有时为条件致病菌）是此病的一个重要特征。
临床上可将PAP分为三类：先天性（Congenital），继发性（Secondary）和获得性（Acquired/Idiopathic）。先天性PAP包括一组不同种类的疾病[2]，是由于编码表面活性蛋白B、C或作为GM-CSF受体的 C链的基因突变所致[3，4，5，6，7] ，婴幼儿较多见。继发性PAP的发生与导致呼吸功能损害或肺泡巨噬细胞数量减少等因素有关，包括：多种出血性恶性肿瘤、免疫抑制剂、接触无机粉尘(如二氧化硅,铝,钛)或有毒气体、某些慢性感染、卡氏肺囊虫、骨髓及骨髓外增殖性疾病等[8，9，10，11，12，13，14，15]。获得性（或称特发性）PAP于1958年首例报道至今[1]，仍是一种充满神秘感的病变，虽然最近来自转基因鼠和人类的研究提供了有关其发病机理方面的重要线索。
本综述的重点在于：讨论获得性PAP是一种针对GM-CSF的自身免疫性疾病以及明确GM-CSF在病变过程中发挥的重要作用。
1 流行病学
获得性PAP的发病率约为0.37 / 100,000[16]，并且占所有PAP病人的90%[7，17，18，19]。诊断年龄平均39岁。大多数病人为男性，72%有吸烟史[19]。男性病人占优势可能和曾经频繁吸烟有关[19]。
2 发病机制（人体）
本病的发病机制至今仍不清楚。最初，大家认为是吸入性物质（如硅）或感染性因素增加了肺泡内衬自然物质的产生，从而导致PAP[25，53]。但是，在大多数PAP病人的肺穿活检标本中未能发现此类物质，所以并不支持这种观点。获得性PAP和吸烟密切关联的现象提示这两者之间可能存在某种关系，但有关这种关系的更多证据却没有。
目前认为本病的发病机制可能为：1）肺泡II型上皮细胞肥大增生，板层体分泌过剩，排入至肺泡腔内不能及时清除；2）表面活性物质的增多，刺激巨噬细胞增生，并大量吞噬肺表面活性物质。巨噬细胞裂解，将细胞内容物质释放至肺泡腔：3）GM-CSF的缺乏；4）可能与吸入有害物质有关，如大量绝缘纤维材料、硅、铝等。
3 临床、放射和实验室表现
3．1临床表现
大多数病人出现进行性加重的活动性呼吸困难（79%）和咳嗽[1，17，18，19，20]。常为干咳（79%），吸烟者咳嗽,痰较多，痰的特征一般无助于诊断。咯血（17%）、胸痛（13%）。发热较少见，但在继发感染时可出现。病史中缺乏具有重要临床意义的环境性肺暴露因素或其他潜在的病因。体检结果无特异性，但50%的病人可出现吸气性爆裂音（inspiratory crackles）或裂帛音（velcro’罗音），25%的病人存在紫绀，约20%的病人有杵状指。
3．2放射学检查
胸片(CR)通常提示两肺呈弥漫性模糊的结节或融合性病变。胸片常显示肺门旁类似肺水肿的“蝶形”或“蝙蝠翼形”（“bat wing”）阴影，但没有左心功能不全的其他影像学表现（图1A）[1，21，22]。特别是，影像学异常表现的程度和临床症状、体征的严重程度经常不成比例。
高分辨率CT（HRCT）扫描显示斑片状毛玻璃样阴影, 层叠的小叶内结构和小叶间隔增宽,呈典型的多边形,称为“碎石人行道”（“crazy paving”）样表现（图1B）[23，24]。
虽然这些影像学改变并非是PAP的特异性表现，但其范围和严重程度仍与肺功能试验和动脉血气分析所反映的肺部受损程度密切相关[23]。
就影像学改变而言，PAP需与肺炎（支气管肺炎、真菌性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎）、肺结核、肺泡细胞癌、特发性肺间质纤维化、过敏性肺泡炎、尘肺、结节病、肺含铁血黄素沉着症、肺泡微石症等鉴别。
3．3实验室结果
获得性PAP的常规血细胞计数、血生化和尿常规检查结果通常无殊[18，22，25]。典型的实验室异常包括红细胞增多症,高丙种球蛋白血症和血清LDH水平升高。后者经常轻度升高[26]，或许可以成为反映疾病严重程度的一种有用的标记物[19，26]。此外，CEA[27]、细胞角蛋白19[28]、粘液素KL-6[29]、表面活性蛋白A、B或 D[30，31]的预测价值皆不明确。
3．4肺功能
肺功能检查（pulmonary function test,PFT）可能正常。但是典型者表现为限制性通气功能障碍--伴有用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和肺总量（total lung capacity，TLC）的轻度受损--以及不成比例的、严重的CO弥散能力（carbon monoxide diffusing capacity）的下降[19，32]。如果患者吸烟，可以合并有阻塞性通气功能障碍。通气灌注不匹配和肺内分流导致肺泡—动脉氧弥散梯度[P（A-a）O2]的增加[19，33] ，这是PAP患者出现不同程度低氧血症的病理生理基础。
3．5支气管肺泡灌洗液
临床和影像学的发现经常提示PAP的诊断[1，22，34]。在约75%的可疑病例中，支气管肺泡灌洗（brochoalveolar lavage）标本的检查结果能够明确诊断[22]。PAP病人的灌洗液外观呈现为浑浊的乳状物（图2A）。它含有大量泡沫样肺泡巨噬细胞（图2B）或类单核细胞的肺泡巨噬细胞及数量增加的淋巴细胞[35，36]。其他类型的炎症细胞则相对较少。同时存在大量PAS染色阳性的非细胞性、嗜酸性颗粒状物质与表面活性蛋白水平升高[22，36]。电镜显示此肺泡内物质由无定形的颗粒状碎屑（内含大量嗜酸性的、融化的膜结构，是管状髓磷脂和板层样结构的类似物）组成（图2C）。
3．6病理特点
肺活检（Open lung biopsy）是诊断PAP的金标准。但是它并不是必需的诊断步骤，而且也存在采样误差导致的假阴性结果[1，22，37]。光镜所见肺实质结构保持完好，除非合并感染。支气管和肺泡壁一般正常（图2D），但是有时会由于淋巴细胞浸润或纤维化而增厚。典型的表现是肺泡上皮和间质细胞正常,但肺泡内充填着无定形PAS染色阳性颗粒（图2D，图2E），未被破坏和正在退化中的巨噬细胞很明显,免疫组化染色提示大量表面活性蛋白积聚（图2F）。病理过程可能为弥漫性或局限性，可能进展亦可能稳定,或自行消失。最常受累的是肺基底部和后部，偶尔侵犯前段。胸膜和纵隔不受影响。
4 自然史
获得性PAP的临床过程有三种形式：病情稳定但伴有持续的症状；进行性恶化；或自发缓解[1]。一项包含303例PAP的回顾性分析[19]发现临床自发缓解率为8%。另一项包含343例PAP的回顾性分析认为五年生存率为75%[19]，而死亡病例中有72%是直接死于PAP导致的呼吸衰竭，只有20%是死于PAP并发难以控制的感染。
获得性PAP存在不同病原体感染的风险[18，19，39]。既包括呼吸道普通致病原，也包括某些条件致病原（特别是诺卡氏菌属）[18，19，40]。有趣的是，PAP合并的感染也常见于肺外的部位，提示机体的防卫机制也存在系统性的损害[19，41，42，43]。
5 表面活性物质的稳态
表面活性物质(Surfactant)在降低肺泡壁气-液分界面的表面张力方面发挥着重要的作用，从而防止肺萎陷和减少毛细血管液渗出至肺泡腔[44]。90%的表面活性物质组成成分是脂质（主要是磷脂），约10%是蛋白质，碳水化合物只占不到1%的成分。肺泡内表面活性物质由表面活性物质蛋白（Surfactant –associated protein）A、B、C、D组成，它们构成了肺泡表面活化的系列功能[45]，如参与表面活性物质的代谢[46]、调理微生物病原体[47]、激活肺泡巨噬细胞的防御功能等[48]。肺泡II型上皮细胞合成、储存和将脂质和蛋白质分泌入肺泡，这些物质的清除工作则由肺泡II型上皮细胞和肺泡巨噬细胞共同摄取来完成（图3）。机体通过控制表面活性物质合成、再生和代谢的机制来密切调控表面活性物质的量[49]。
Rosen等[1]在最初描述PAP时就已经明确这些肺泡内嗜酸性的物质富含脂质，也含有蛋白质和碳水化合物。该物质与正常肺泡壁内衬成分相似[50，51]，提示PAP中这些表面活性物质可能存在产生、降解和结构方面的异常[52，53]。这种成分的相似性，以及肺泡磷脂清除（而不是合成）能力的减退，都提示肺泡表面活性物质的清除方面存在潜在的缺陷[54]。所有超微结构[37，55]、生化[56，57]和功能研究[58]的结果，和基因改良鼠的研究（见下文讨论），都强烈地支持一个新的概念——PAP肺泡内物质其实就是肺泡表面活性物质，由于清除减少而非合成增加导致了该物质的积聚[59]。
6 老鼠模型
有关PAP发病机制的重要线索出现在1994年。源于GM-CSF缺乏的基因敲除老鼠出现了和人类获得性PAP相似的肺部病变[60，61]。GM-CSF是一种分子量23-kD的血液系统生长因子[62]，编码此物质的基因结构和表达模式在人和老鼠中具有相似性[63，64]。当GM-CSF结合不同的造血细胞（如单核细胞、巨噬细胞等）以及其他细胞（如肺泡II型上皮细胞）的细胞表面受体后，即启动其生物学效应[65，66，67，68，69]。直到1994年以前，GM-CSF的基本生物学效应仍被认为是刺激骨髓造血细胞的生成，以及增强成熟骨髓造血细胞的某些功能[64，70]。临床上，GM-CSF用于改善化疗后的中性粒细胞减少以及加速骨髓移植后的造血功能恢复。
6．1 GM-CSF和表面活性物质的稳态
在老鼠中定点破坏GM-CSF的编码基因（GM–/–鼠模型）或GM-CSF受体 C链的编码基因（ C–/–鼠模型），都会出现肺泡内嗜酸性脂蛋白样物质，和大量泡沫样巨噬细胞的积聚[60，61，72，73]。这些肺泡内物质包括管状髓磷脂和板层样结构，以及非常高水平的表面活性物质[74]。除了血嗜酸性细胞数目减少外，这些基因改良鼠未出现其它血液学的异常。
与对照组相比，GM–/–鼠肺中有关表面活性蛋白A、B、C的信使RNA水平没有改变，提示这些蛋白的生物合成并没有增加[60]。表面活性磷脂分泌入肺泡腔并没有增加，但肺泡磷脂清除能力严重减退，导致肺泡内磷脂含量的增高[74]。同时肺泡表面活性蛋白A的清除能力也被削弱。人类和老鼠的PAP中表面活性磷脂和表面活性蛋白异常积聚，提示肺泡巨噬细胞清除表面活性物质的能力不足。这个假说获得痊愈后GM–/–鼠肺泡巨噬细胞的检测结果的支持。研究发现尽管肺泡巨噬细胞对表面活性磷脂和表面活性蛋白的摄取增加，但是对这些分子的分解代谢能力则严重不足[75]。
6．1．1 GM-CSF置换效应
通过三种方式对GM–/–鼠的GM-CSF置换效应进行评估：（1）直接应用GM-CSF[76]；（2）在双转基因鼠中利用表面活性蛋白C的编码基因中肺特异性启动子，来实现鼠肺GM-CSF基因的表达（SPC-GM+/+/GM–/–鼠）[77]；（3）通过腺病毒介导转运的GM-CSF基因在GM–/–鼠肺中实现GM-CSF的表达[78]。其中任何一种方式都可有效治疗PAP。在SPC-GM+/+/GM–/–鼠肺中GM-CSF的水平很高，但血液中却未能检测到[77]，由此断定GM-CSF的作用部位在肺部。而且肺部直接应用GM-CSF即可有效治疗GM–/–鼠肺的PAP，无须全身给药[76]。
6．1．2 GM-CSF作用的靶细胞
虽然这些研究并未明确GM-CSF作用的靶细胞：是肺泡巨噬细胞还是肺泡II型上皮细胞？但在 C–/–鼠的研究则回答了这个问题。由于该鼠缺乏高亲和力的GM-CSF受体，故前两种靶细胞皆对GM-CSF缺乏反应。但正常老鼠为供体的骨髓移植可以治疗 C–/–鼠中存在的表面活性物质的代谢缺陷[72]。由于在受体老鼠体内的肺泡巨噬细胞而非肺泡II型上皮细胞来源于供体老鼠，我们得出如下结论：骨髓来源的肺泡巨噬细胞是GM-CSF置换效应的主要靶细胞[72]。
6．2 肺泡巨噬细胞和GM-CSF的免疫功能
鉴于获得性PAP感染的高风险性，研究人员检测了GM–/–鼠的机体防卫机制。这些鼠（CD4+消耗后）非常容易出现B组链球菌[79]和卡氏肺囊虫感染[80]，对细菌性、真菌性和病毒性病原体的清除能力明显下降[79，80，81]。众所周知，GM–/–鼠肺泡巨噬细胞在细胞黏附、病原识别受体的表达、噬菌作用、过氧化物的产生、细菌的杀灭、前炎症细胞因子的分泌等方面皆存在功能缺陷[79，90，81，82，83，84]，而恢复GM-CSF的肺部表达则可以纠正所有的异常。因此，正是GM-CSF在肺部防御感染中发挥着至关重要的作用，并且作用部位正是局限在肺部。
6．3 转录因子PU.1的作用
GM–/–鼠肺泡巨噬细胞的异常存在多样性，提示巨噬细胞成熟缺陷。实际上，肺部GM-CSF刺激肺泡巨噬细胞产生高水平的PU.1[84]。PU.1是一种转录因子，它促进骨髓原始细胞的生长和分化，并且对于巨噬细胞的产生也是必需的[85，86，87，88，89，90，91，92]。将PU.1基因转染来自GM–/–鼠的培育肺泡巨噬细胞可以纠正所有肺泡巨噬细胞的异常，特别是表面活性物质（脂质和蛋白质）分解代谢的异常[59，81，82，84]（图4）。
6．4 动物模型的经验
老鼠PAP模型的研究揭示：在表面活性物质的稳态、肺泡巨噬细胞介导的肺部感染防御中，GM-CSF发挥着至关重要的作用。主要通过提高PU.1水平来刺激肺泡巨噬细胞的终末分化，籍此方式GM-CSF在肺部发挥作用。在GM–/–鼠中，肺泡表面活性物质的积聚是由于肺泡巨噬细胞清除表面活性物质的能力下降，而并非由于该物质产生增加所致。
7 自身免疫和细胞因子
7．1自身免疫作用
7．1．1抑制肺泡巨噬细胞
在PAP中，肺泡巨噬细胞内含巨大的溶酶体，其中充满了与肺泡内积聚物相同的物质[93]，同时它在趋化性[93]、黏附性、噬菌作用[94]、吞噬溶酶体的融合[95]等方面均存在缺陷。这一系列令人困惑的异常起初归咎于对脂蛋白类物质的过度摄取[96]。然而，这种观点很难解释PAP病人支气管肺泡灌洗液和血清中均发现的另一种未知物质（某种抑制因子），正是后者导致正常的肺泡巨噬细胞变得异常[97，98]，且能够阻断正常单核细胞的增殖，提示PAP的发病机制可能和此种循环性抑制物存在有关系[99]。
7．1．2 GM-CSF的作用
由于缺乏GM-CSF在老鼠模型中引起PAP的实例，促使大家对人类获得性PAP的发病机理重新评估。一项报告称，在某个PAP病人全身应用重组人类GM-CSF，取得了放射学、生理学和症状学上的改善[100]。相似的治疗在另外的病人身上却未能看见预计的噬中性粒细胞增多[30，101]。在随后的研究中也证实了这个奇怪的发现。相比于先天性PAP的研究发现[15]，在获得性PAP中确定GM-CSF和其受体编码基因改变的努力未获成功[102]。此外，获得性PAP支气管肺泡灌洗液和血浆中的GM-CSF水平的确升高，因此排除了本病由于GM-CSF自身的缺乏导致[103]。
7．1．3 GM-CSF的自身抗体
对PAP病人中抑制因子的重新检测解释了这些现象中的免疫机制。来自PAP病人（非对照组）的支气管肺泡灌洗液可以抑制GM-CSF刺激正常单核细胞增殖的能力，同时竞争性抑制GM-CSF与其受体细胞的结合[104]。正是一种抑制性抗GM-CSF的Ig抗体(neutralizing autoantibody)导致了这种抑制现象[105]。此抗体出现于所有获得性PAP病人的支气管肺泡灌洗液和血浆中，而在先天性和继发性PAP病人、其他严重的肺部疾病和正常对照组中则没有此抗体出现[105，106]（图5）。在获得性PAP病人中，正是抗GM-CSF的抑制性抗体导致肺泡巨噬细胞的功能缺陷，损害表面活性物质的分解代谢、破坏表面活性物质的稳态，而抗GM-CSF的自身抗体与获得性PAP的特殊关系则强烈支持了这个观点[38，105，106]。更进一步地有力支持来自最近的研究，表明这些抗体的出现和PAP病人肺部GM-CSF生物活性的消失紧密相连[107]。
7．2 肺部细胞因子
存在老鼠PAP和人类获得性PAP之间的类似之处，还包括肺部细胞因子的异常。比如，在GM–/–鼠肺中巨噬细胞集落刺激因子（Macrophage colony-stimulating factor ,M-CSF）水平升高[84]，在人类PAP病人的肺部也可出现[106]。同样，单核细胞趋化蛋白-1的水平在GM–/–鼠和人类获得性PAP中均升高[35，83]。这些细胞因子变化的机制不详，但后者可以解释在老鼠 [60]和人类获得性PAP[35] 肺中出现的淋巴细胞数量增加。
8 治疗和预后
8．1 治疗原则
PAP的治疗取决于根本病因。目前对先天性PAP的治疗主要仍是支持治疗[7]，尽管成功肺移植已有报道[108]。IL-1和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等被证明可增强肺泡巨噬细胞 C链受体的表达，提示可用于 C链受体低表达的先天性PAP患者的治疗。对继发性PAP的治疗则涉及基础疾病的治疗，比如针对PAP相关的出血性肿瘤，成功的化疗或骨髓移植对治疗肺部病变有益[12]。获得性PAP自1960年代即通过全肺灌洗(Whole lung lavage，WLL)进行成功的治疗。这一程序至今仍是全世界标准的有效的治疗方法[109，110，111，112，113]。
8． 2 肺灌洗
1966年，Raminez[114]等首次开展了肺灌洗治疗PAP后，此方法已成为目前最有效的治疗PAP的手段。
一般有三种方法：第一种方法即全肺灌洗（Whole pulmonary lavage，WPL），是全麻双腔支气管插管下分次进行的一侧肺灌洗,即在全身麻醉下插入双腔管（灌右侧用Carlen，灌左侧用White），一侧进行肺灌洗，另一侧以高浓度氧进行机械通气，一次灌洗10～50升。每隔3～5天灌洗一侧肺。此法由于操作技术复杂，灌洗液体量大，故有一定的危险性。第二种方法即是经纤维支气管镜分段或分叶肺灌洗（Bronchopulmonary lavage，BPL），每个肺叶灌洗200～300毫升，每侧肺1000毫升左右，间隔1～2周，两肺交替进行。这种方法的优点，可能是灌洗充盈量的减少而缩短了排空时间，使灌洗引起的低通气、低灌注及肺内分流增加等的副作用减轻。适用于诊断性治疗或因缺氧症状严重，估计不能一次性耐受一侧肺通气的患者，作为改善缺氧症状的手段，为进一步全肺灌洗做准备。第三种方法是体外循环支持下的双肺灌洗（Bilateral simultaneous lung lavage，BSLL），主要适用于婴幼儿和老年人心肺功能代偿差的患者。对于病情严重的患者，以上各种灌洗治疗均可在高压氧舱中进行。
尽管无法通过前瞻的、随机的实验加以证实，但是全肺灌洗的确改善了临床症状、生理状况和放射学表现。一项涉及231例患者的回顾性分析，在动脉血氧分压和肺功能检测（包括FEV1、肺活量和CO弥散能力）方面，均有临床显著的改善[19]。全肺灌洗也有效地改善了生存率。在一组包括146例病人的研究中，接受灌洗治疗的平均五年生存率为94±2%，相比未行灌洗治疗的则为85±5%（P=0.04）[19]。灌洗后的临床受益的中位持续时间为15个月[19]。有趣的是，治疗性全肺灌洗可以改善肺泡巨噬细胞的迁徙[115]和噬菌作用[116]方面的缺陷。通过纤维支气管镜进行肺叶灌洗治疗PAP已有获得成功的报道，但在临床实践中该方法的效用还不清楚[117]。国内实践则证明：经纤维支气管镜用小量生理盐水，两肺反复多次灌洗是治疗PAP的安全有效的方法。
8．3 药物治疗
试用过许多药物,包括饱和碘化钾溶液,四丁酚醛和雾化吸入水解蛋白酶(如胰蛋白酶和链激酶-链道酶)、乙酰半胱氨酸和肝素等，被认为无效。全身皮质类固醇使用无效,且可增加继发感染可能。由于本病可自行缓解或由于每位研究者所能研究的病例数有限,因此对任何治疗方法均难以评估。
8．4 GM-CSF治疗
对确定由GM-CSF基因表达缺陷或不足引起的获得性PAP，可以给予GM-CSF的替代治疗，一般给予重组GM-CSF8µg/Kg/d，疗程3个月左右[118]。
目前有关GM-CSF治疗获得性PAP的前瞻性二期临床实验正在进行中。第一阶段的实验于1995-1998年间进行。主要目的是评价皮下注射GM-CSF（剂量为5µg/Kg/d）的有效性。有14个病人参与了为期6-12周的实验[30]。其中5个病人对此剂量有反应，肺泡--动脉氧弥散梯度平均改善23.2 mm Hg。4个病人对治疗无反应，随后接受20 µg/Kg/d的剂量才出现反应。剩下的5个病人对此高剂量仍无反应。目前进行的实验始于1998年，据说最初那4个接受高剂量皮下注射GM-CSF的病人，经过12周的观察，其中3个病人也对治疗有反应[101，119]。这3个病人的症状学、生理学和放射学表现皆有改善，在经过16周的治疗后，他们的平均肺泡--动脉氧弥散梯度由48.3 mm Hg减低至18.3 mm Hg。这些初步结果是鼓舞人心的，但是GM-CSF治疗效果的机理不甚明确。伴随临床改善所出现的肺部抗GM-CSF抗体水平的下降，可能和GM-CSF的脱敏作用有关[36]。
8．5 基因治疗
目前GM-CSF基因治疗也在研究之中,通过转基因技术在肺组织中重建GM-CSF的表达，可使基因敲除小鼠肺泡内沉积的磷脂蛋白样物质消失，为GM-CSF基因治疗奠定了基础。
8．6 预后
1/3未经治疗的PAP患者症状进行性加重，而且大部分死于低氧血症、继发肺部感染（尤以霉菌感染多见）或肺间质纤维化；1/3病情相对稳定；其余1/3临床表现可有自愈倾向。
约20%～25%的患者于5年内死亡。急性型多于半年内死亡，慢性型则偶可长达20年。
PAP常出现呼吸功能不全而致残者,但接受支气管肺泡灌洗的病人则很少死亡,继发感染应及时发现和治疗。症状少或没有症状的病人不需治疗，但应注意观察有无病情的加重,因其可导致呼吸衰竭。如果PaO2＞70mmHg或者P（A-a）O2＜40mmHg，提示患者自行缓解的可能性较大，反之，患者的病情有可能进展得较快。最有效的治疗是通过双腔支气管插管行治疗性全肺灌洗。仅用于有明显症状和低氧血症的病人。有的病人灌洗一次后便不出现症状或浸润,有的则需每隔6～12月重复多次灌洗,持续多年。但仍有少数PAP患者病情呈进行性发展，最终死亡。
9 结论
临床研究、转基因老鼠的实验和其他一系列进展，已经极大地改变了我们有关PAP的发病机理和治疗方面的概念。目前认为，获得性PAP是一种针对GM-CSF的自身免疫性疾病。体内存在抑制性抗GM-CSF的Ig抗体。此外，科学研究还揭示，在成熟肺泡巨噬细胞的调控、表面活性物质的稳态、激发肺部防御微生物入侵的多重保护机制等方面，GM-CSF所发挥的重要作用。GM-CSF治疗获得性PAP是一种有益的尝试。GM-CSF基因治疗则是我们前进的方向。
