【NEJM 专题】一期梅毒合并二期梅毒 1 例

梅毒是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性的性传播疾病，临床表现复杂多样，根据病情发展可分三期：一期梅毒以硬下疳为特征；二期梅毒以皮肤黏膜多形性损害为主；晚期梅毒病程在 2 年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等，除了出现特征性的树胶样肿外，多累及眼、骨、内脏系统，破坏性极大。

然而，一期梅毒并发二期梅毒的病例并不常见。德国哥廷根大学医学中心 Schön 博士等近期在 NEJM 杂志上分享了 1 例这样的特殊病例，提醒临床关注一、二期梅毒重叠出现及梅毒相关诊疗的问题。

病例资料

患者，男，68 岁，既往体健，主因上唇内侧硬性、糜烂性口疮就诊（图 A）。病患处不痛，病程长达 6 周。

查体发现，患者双侧手、足部（包括手掌和足底）出现界线分明的红色鳞屑斑（图 B、C 和 D）。据患者回忆，上述皮疹反复消长、病程超过 1 年。此外，患者并无其他特殊症状。

实验室检查结果显示，梅毒螺旋体颗粒凝集试验阳性（滴度 1：2560；正常值＜1：80），性病研究实验室试验阳性（滴度 1：8；正常值<1：2）。HIV 和肝炎病毒的血清学检测结果阴性。梅毒特异性 IgM 和 IgG 抗体免疫印迹分析呈阳性。

上唇病损及足部特征性皮损处分别取活检行病理学检查，结果显示，唇部为溃疡病变，足部为银屑病样增生。该两处病变均含有大量梅毒螺旋体聚集团及 CD79a 阳性血浆细胞。

诊断该病例为一期梅毒合并二期梅毒。给予患者肌注苄星青霉素 G 治疗（每隔 4 周注射 1 次，共 3 次，每次剂量 2.4×106IU）。治疗后患者在 2 月内病变处得到完全缓解，实验室检查相关指标滴度显著下降。

病例分析与诊断

一期梅毒主要症状为硬下疳，常出现在梅毒螺旋体侵入部位，典型的硬下疳为类圆形或圆形的碟形溃疡，与周边的分界清楚，边缘整齐，呈堤状隆起，触之有软骨样硬度，无疼痛或触痛，溃疡基底为光滑、平坦、肉红色表面上有少许浆液渗出物，内含大量梅毒螺旋体，具有很强的传染性。

一期梅毒生殖器外部位的皮损较少见（约 5%），如口唇、舌、扁桃体、肛门等的硬下疳偶可见到。

皮肤损害为二期梅毒的主要损害，其形态繁杂多样，可有斑疹、斑丘疹、脓疱（少见）和类似很多皮肤病，如斑秃、大疱性类天疱疮、皮肤淋巴瘤、多形红斑、环形红斑、扁平苔藓、银屑病、结节病、癣等，因而二期梅毒疹被称为「模仿大师」。

二期皮损共同特点：（1）皮疹泛发，分布对称，疏散而不整合，发展和消退均缓慢；（2）皮疹呈铜红色或褐红色，边界清楚，好发于掌跖；（3）皮疹和分泌物中有大量梅毒螺旋体，传染性强；（4）主观症状轻微，而客观症状较明显；（5）梅毒血清反应阳性。

近几年来，梅毒患者并不少见，且梅毒临床表现多样，可以模仿多种皮肤病的临床表现。本例患者上唇黏膜面出现无痛硬性溃疡表现，为一期梅毒较为少见的生殖器外皮损；同时患者还合并出现双侧手、足部散发界线分明的红色鳞屑斑，为二期梅毒的皮肤损害表现。

本例患者可能由于梅毒螺旋体入侵时个体的免疫应答能力比较弱，一期皮疹还没消退，就出现了二期皮疹，故出现了一、二期皮疹共存的现象。

治疗

一、二期梅毒皮疹的传染性比较大，因而无论是一期梅毒还是二期梅毒，在临床上都应做到早发现、早治疗，从而降低梅毒的传染性。

中国疾病控制中心性病中心等部门联合组织专家讨论制定了《性传播疾病临床诊疗与防治指南》（2014 版），该指南明确了梅毒处理的一般原则：（1）及早发现，及时正规治疗，愈早治疗效果愈好；（2）剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增加复发风险及促使晚期损害提前发生；（3）治疗后要进行时间足够长的追踪观察；（4）对所有性伴侣同时进行检查和治疗。

治疗方案：（1）早期梅毒（包括一期、二期及病程<2 年的隐性梅毒）推荐方案：普鲁卡因青霉素 G 80 万 U/d，肌内注射，连续 15 d；或苄星青霉素 240 万 U，分为双侧臀部肌内注射，每周 1 次，共 2 次。替代方案：头孢曲松 0.5～1 g，每日 1 次，肌内注射或静脉给药，连续 10 d。

对青霉素过敏用以下药物：多西环素 100 mg，每日 2 次，连服 15 d；或盐酸四环素 500 mg，每日 4 次，连服 15 d（肝、肾功能不全者禁用）。

（2）晚期梅毒（三期皮肤、黏膜、骨梅毒，晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒）及二期复发梅毒推荐方案：普鲁卡因青霉素 G，80 万 U/d，肌内注射，连续 20d 为 1 个疗程，也可考虑给第 2 个疗程，疗程间停药 2 周；或苄星青霉素 240 万 U，分为双侧臀部肌内注射，每周 1 次，共 3 次。

对青霉素过敏用以下药物：多西环素 100 mg，每日 2 次，连服 30 d；或盐酸四环素 500 mg，每日 4 次，连服 30 d（肝、肾功能不全者禁用）。

此外，该指南还总结了心血管梅毒、神经梅毒、眼梅毒、早/晚期胎传梅毒、妊娠期梅毒、梅毒患者合并 HIV 感染的处理方案，供皮肤科、妇产科、泌尿科、预防医学和其他相关学科医师在性病临床诊疗实践及预防控制工作中参考。

点击下载——>梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2014）