【原创】住院患儿不同病原体肺炎抗微生物药物治疗指南

【个人经验参考资料总结，欢迎大家充分发表意见和看法】

主要内容：

一概述

二、小儿社区获得性肺炎（CAP）抗微生物药物的选择

1.病毒性肺炎

2.细菌性肺炎

3.不典型病原体感染性CAP

4.传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征SARS）

三小儿院内获得性肺炎（HAP）抗微生物药物的选择

四小儿肺炎常用抗微生物药物的基本应用原则及注意事项

参考文献：

1.《儿科常见疾病诊疗常规》第一辑P109-P124、P160、P97-P103

2.《儿科常见疾病诊疗常规》第二辑P11-P20、P45、P52-P61

3.《儿科常见疾病诊疗常规》第三辑P1-P6、P156-P159

4. 《儿科常见疾病诊疗常规》第四辑P15-P31

5.诸福棠实用儿科学第8版

6.中华医学会：临床诊疗指南-小儿内科分册

一概述

肺炎为小儿常见疾病，也是原国家卫生部重点防治的小儿“四病”之一。引起小儿肺炎的病因多为感染性因素，其病原体很多，诸如细菌、病毒、支原体、衣原体等不一而足，其中细菌、病毒是各年龄期小儿感染性肺炎的两大病原体。如何选择抗微生物药物是治疗肺炎的重点。

抗微生物药物根据其针对病原体不同可分为抗菌药、抗病毒药、抗真菌药等。其中抗菌药和抗病毒药是儿科临床医生最常选用的抗微生物药。抗菌药又可分为抗生素和人工合成的抗菌药物。由于药物的不良反应，氨基糖苷类抗生素、四环素、链霉素等以及人工合成的抗菌药诸如磺胺类、喹诺酮类药物，儿科应用十分有限，仅局限于某些特定情况。

不同病原体所致小儿肺炎临床表现具有不同的临床特点，不同抗微生物药物又针对于不同的病原体，因此要选择有效抗微生物药物必须注意鉴别分析引起小儿肺炎的病原体。

本文仅就基层住院部儿科医生针对于小儿肺炎经常选用的抗微生物药物治疗应用原则提供原则性指南参考。文章内容为本人参考上述众多文献病结合个人工作经验，进行了系统整理和总结。欢迎广大朋友们提供个人意见及看法。

二、小儿社区获得性肺炎（CAP）抗微生物药物的选择

社区获得性肺炎为住院患儿最常见的感染性肺炎类型，其病原体与患儿年龄、病程以及感染途径密切相关，其中病毒、细菌、支原体和衣原体为四大主要病原。

所有考虑感染因素所致的肺炎患儿均建议行呼吸道分泌物（如咽拭子、鼻咽吸取物等）病原学检查，由于此项检查多为侵入性操作，部分家长不接受，同时病毒分离、细菌培养及药敏试验又需要一定的时间等待结果，因此对于CAP患儿的初始治疗多根据其临床特征经验性的选择抗微生物药物，同时尽快查明病原体。

1. 病毒性肺炎

病毒性肺炎可见于任何年龄期儿童，多为小儿肺炎初始阶段。如腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、CMV、EV71等，其中以呼吸道合胞病毒、腺病毒多见，冬春季节可见流感病毒肺炎。

病毒性肺炎常见病理改变为间质性肺炎、毛细支气管炎。患儿可有发热、喘息、气促、三凹征、双肺可闻及干啰音等，其中喘息比较明显，严重者可出现心衰、中毒性脑病等，胸片或CT可有双肺局限性肺气肿或肺不张、两肺通气不均匀、过度通气等表现，严重时可见“豆腐渣”样弥漫性间质性病变。血常规WBC计数多正常或低下，CRP较低。

呼吸道合胞病毒为小儿病毒性肺炎常见病原体，常引起毛细支气管炎，其临床特点及治疗方案请参考本公众号历史消息中关于《毛细支气管炎诊治共识》的系列视频讲解。

腺病毒肺炎患儿多有持续高热、喘憋、精神萎靡等，可很快出现面色苍白、发灰、心率增快等，并进展为心力衰竭，胸部影像学可见斑片状感染灶、肺气肿等。

流感病毒有多个亚型，重症流感患儿可出现流感病毒肺炎，常见于婴幼儿，冬春季节多见，多有持续发热、喘息，可出现抽搐、昏迷、心肌炎、休克、肾衰竭等多系统功能损害，血常规白细胞减少，抗生素治疗无效，病毒分离可确诊。

引起小儿CAP的其他病毒尚有巨细胞病毒、EB病毒等。

由于引起小儿肺炎的病毒多为RNA病毒，其感染多为自限性，临床缺乏有效的抗病毒药物，应以对症及支持治疗为主。基层医院目前多选择利巴韦林口服或静脉滴入，但此药有可能产生食欲减退、贫血、疲倦乏力等不良反应，、因此不推荐其静脉或口服制剂常规用于婴幼儿抗病毒治疗，年长儿可选择。阿昔洛韦、更昔洛韦等抗病毒药物主要针对于DNA病毒，对引起小儿CAP的常见RNA病毒效果欠佳，并有潜在的骨髓抑制和致畸性作用，因此不建议使用。儿科医生可选择相对安全、同样为广谱抗病毒的干扰素50-100万U/次.d肌肉注射或稍大剂量的雾化吸入，严重者可选择静脉丙种球蛋白（总量1-2g/kg，分2-5天应用）。

流感病毒肺炎抗病毒药物可选择奥司他韦、扎那米韦等，甲流可选择金刚烷胺等。关于儿童流感病毒感染的诊断与治疗，可以关注本公众号即将发表的经典文章《感冒都是流感吗？》以及参考本公众号ekcg2014独家编纂的《儿科常见疾病诊疗常规》系列丛书。

2. 细菌性肺炎

急性细菌性CAP可见于任何年龄段的小儿，最常见的病原体为G+球菌，其中又以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌多见，G-杆菌感染所致的CAP在小婴儿以及重症肺炎患儿中多见，如流感嗜血杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、嗜肺军团菌等，这些病原体同时也是院内获得性肺炎（HAP）的常见病原体，故将在本共识小儿院内获得性肺炎（HAP）一节叙述。

细菌性CAP患儿多有发热、气促、三凹征阳性、咳痰等表现，双肺常可闻及干湿罗音，喘鸣少见，血常规WBC及中性粒细胞多升高，CRP明显升高。

肺炎链球菌为小儿CAP最常见的病原体，临床多有发热、咳嗽、咳痰、双肺可闻及固定的中小水泡音等表现，严重者可出现脓毒性休克、中毒性脑病、化脓性脑膜炎、坏死性肺炎等，胸部影像学改变以肺泡渗出性病变为主，可见肺实变、肺不张等。

金黄色葡萄球菌肺炎患儿多有明显的全身中毒症状（如发热、呻吟、咳嗽、紫绀、皮疹等，严重者可出现休克、纵膈或皮下气肿等），可见黄脓痰或脓血痰，如有大量臭味脓（血）痰往往提示已进展为肺脓肿，胸部影像学常可同时出现肺浸润、肺大疱、脓胸、脓气胸、肺脓肿等多形性病变。

临床可供儿科医生选择的抗菌药物很多，一般的急性细菌性CAP可经验性选择窄谱青霉素类（如青霉素G等）或第一代、第二代头孢菌素类抗生素如头孢硫脒、头孢唑啉、头孢孟多等。经过不规则治疗或病程大于3-7天的细菌性CAP或者有脓绿痰（可见于绿脓杆菌感染）、砖红色痰（可见于肺炎克雷白杆菌感染）等异常痰液的患儿可能合并有或为G-杆菌感染，可以经验性加用广谱、耐酶或抗G-杆菌的青霉素（如氯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林等）或第二、三代甚至第四代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟等，严重感染必要时可能需要选用其他儿科非常用抗生素，如氨曲南、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南等）、氨基糖苷类（如阿米卡星等）、喹诺酮类（如左氧氟沙星等）。其中需要指出的是氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素有耳肾毒性或影响骨骼发育的不良反应，临床儿科医生应尽量避免使用。

由于常用抗生素有许多种，具体抗菌谱以及用法、注意事项等本文在此不一一赘述，请儿科临床医生在选择抗生素时注意阅读其药物说明书以及小儿相关的临床指南、共识等。

3.不典型病原体感染性CAP

其中以肺炎支原体（MP）多见，其次是肺炎衣原体（CP）、沙眼衣原体（CT）、真菌等。

MP感染可见于年长儿或学龄期儿童，但婴幼儿感染者逐渐增多。患儿多急性起病，发热可为中高热，早期咳嗽多为干咳，痰少，可伴有喘息等表现，部分患儿有关节痛、头痛、皮疹等，查体双肺湿啰音常不明显，有时可闻及喘鸣音和少许水泡音，胸部影像学检查往往较肺部体征严重，可为肺间质性浸润性、小叶性、云絮状片状影、肺实变等。有时可出现肺门淋巴结肿大、胸腔积液等。

CT常是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一。患儿多在新生儿期眼部分泌物较多，肺炎表现以非特异的断续咳嗽多见，双肺多可闻及细湿罗音，发热程度不高，多为低热或无热，胸部影像学检查可见肺部浸润性病变。

真菌侵入气管支气管及肺组织引起的感染称为侵袭性肺部真菌感染，主要病原体有念珠菌、曲霉菌、隐球菌、孢子菌等，多见于存在免疫功能低下（如先天或后天继发的免疫缺陷、重度营养不良）、长期使用抗生素、激素以及其他免疫抑制剂患儿，骨髓移植和器官移植后以及HIV感染和一些严重的病毒感染、医源性的侵入性操作（如气管插管、腹膜透析、血管内置管、胃肠外营养等）也可能造成患儿出现侵袭性肺部真菌感染。患儿有发热、咳嗽等表现，经抗菌药物治疗无好转或反复，不同真菌性肺炎胸部影像学可有不同的提示性征象，在此不再赘述，请参考本公众号ekcg2014独家编纂的《儿科常见疾病诊疗常规》些列丛书。

MP、CP、CT感染所致CAP可选择大环内酯类抗生素，临床种类很多，目前有一（如红霉素）、二（如阿奇霉素）、三共三代。其中比较常用的是红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、环酯红霉素等。红霉素使用较广泛，小儿常用剂量为20-30mg/kg.d，分次静点，可能出现呕吐、恶心等胃肠道不适，疗程1-2周。阿奇霉素为第二代大环内酯类抗生素，小儿常用剂量为10mg/kg.d.次，口服或静脉滴入，不良反应较红霉素少，国内指南不推荐6个月以下的患儿使用其静脉制剂，“用三天停四天”为一疗程。罗红霉素、环酯红霉素等为口服用药，在此不再赘述，请参考本公众号ekcg2014独家编纂的《儿科常见疾病诊疗常规》些列丛书。

4.传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征SARS）

儿童严重急性呼吸综合征多有明确的流行病学史，目前少见。患儿多起病急，以高热、畏寒为主症，上呼吸道卡他症状少见，可有气促、胸闷、呼吸窘迫等表现，肺部听诊可闻及干湿罗音，胸部影像学检查可见到单侧或双侧的大片状、斑片状炎症浸润影，抗菌药物治疗效果不佳，病毒分离可确诊。

SARS患儿治疗仍以支持及对症治疗为主，必要时需及时给以气管插管、呼吸机机械通气。抗病毒药物可选用利巴韦林10-15mg/kg.d静脉滴入或口服7-10d。如合并其他病原体如细菌、支原体等感染时可选择相应的抗生素。

三小儿医院获得性肺炎（HAP）抗微生物药物的选择

医院获得性肺炎（HAP）是指患儿入院时不存在，也不处于潜伏期而在入院≥48h发生的感染性肺炎。同时，HAP还包括患儿在医院内感染而于出院48h内发生的感染性肺炎。部分危重患儿住院期间气管插管、呼吸机辅助通气48h以上直至撤机拔管48h内新发生的呼吸机相关肺炎（VAP）也属于HAP。

引起患儿HAP的病原体很多，主要是G-阴性杆菌，如肺炎克雷白菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌等；此外尚有金黄色葡萄球菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、病毒等。危重患儿或长期使用抗生素的患儿可能出现条件致病菌感染。

流感嗜血杆菌肺炎常见于婴幼儿，多继发于流行感冒，多起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身中毒症状明显，小婴儿多合并脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可见粟粒状阴影。

大肠杆菌性肺炎常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症、休克、脓胸等，肺脓肿少见，患儿发热程度与脉率升高不成比例。

小儿HAP多为混合感染或耐药菌感染，不同病情、年龄、病程以及基础疾病的影响都可造成其病原体的多种多样，儿科医生必须仔细分析鉴别HAP可能的病原体，从而选择对应的抗生素，一般可选择主要针对于G-杆菌的广谱、耐酶或抗G-杆菌的青霉素（如氯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林等）或第二、三代甚至第四代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟等，严重感染必要时可能需要选用其他儿科非常用抗生素，如氨曲南、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南等）、氨基糖苷类（如阿米卡星等）、喹诺酮类（如左氧氟沙星等）。其中需要指出的是氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素有耳肾毒性或影响骨骼发育的不良反应，临床儿科医生应尽量避免使用。

四小儿肺炎常用抗微生物药物的基本应用原则及注意事项

1.不论CAP还是HAP患儿，初始治疗均为经验性选择有效、安全的抗微生物药物，48h后作病情疗效评估，观察一般情况、体温、呼吸、肺部啰音变化等指标有无好转，酌情调整。血常规、CRP的恢复以及胸部影像学肺部病灶的吸收不能充分反映治疗的效果，存在一定的滞后性和延迟性，临床医生需综合分析抗微生物药物疗效。

2.重症肺炎适宜选择广谱、耐酶、略高级别的抗生素，给以积极治疗，3-5天后视病情变化以及病原学证据酌情调整，如好转可“降阶梯”选择稍低一级的抗生素。

3.肺炎患儿常为多种病原体混合感染，重症感染、病原菌不明的必要时可选用分别针对于不同种类病原体的抗生素联合使用，但应避免同类抗生素联合使用。同时，对任何肺炎患儿，均应行咽拭病毒检测子或痰液细菌培养以尽快确定病原体。

4.由于无特效、安全的抗病毒药物，病毒性肺炎患儿治疗应以对症及支持治疗为主。

5.不同抗菌药半衰期不同，除去头孢曲松、阿奇霉素外一般均需每日分次给药以维持足够血药浓度。

6.静脉使用抗微生物药物疗程根据其疗效不同而有所不同，一般为3-10天，一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5d。如病情允许，应缩短静脉使用时间，及时改为口服抗微生物药物序贯治疗。一些G-杆菌（如流感嗜血杆菌、肺炎克雷白菌、绿脓杆菌等）、金黄色葡萄球菌等感染所致肺炎，疗程可能需长至14-21d，甚至更长。

7.抗微生物药物治疗应根据患儿个人情况实行个体化治疗，不能“一刀切”的选择相同抗生素，以避免增加细菌耐药性。