细针腰穿： “铅笔尖”VS”斜面尖“

通常细腰麻针都是联合穿刺包的5号铅笔尖式的细长针，相当国际标号的25G针。这种细针腰麻针直接穿刺做腰麻在我们这里经常使用。根据操作对象情况，我们有时还采用针尖是斜面的那种同样5号穿刺针（见放大针像图）。其实这两种细针腰麻针进针操作是有区别的。首先是铅笔式穿刺针直接刺皮是有困难的，多半需要6号或7号斜面针破皮引导才行，而且之后的进针阻力较大，需双手持针穿刺，斜面针则没有这种情况，通常单手持针操作既可以完成。

这里就这两类细针直接腰椎穿刺操作的不同做一对照总结（表）：

第1项的破皮难度。铅笔尖的操作，我们先用7号针穿刺入皮，用或不用局麻药，并留置该针头“立在”皮面定位，然后让笔尖穿刺针沿着定位针眼并行滑刺入皮下，随即拔出7号定位针，之后再调整笔尖穿刺针方向进针；而斜面尖穿刺针的操作，直接穿刺皮肤即可，通常不用局麻药。

第4项的针芯效果。都可以不用针芯穿刺，斜面针堵塞几乎都是遇到骨质后用力推针发生的，遇堵时最好换针重穿，适合于腰椎结构表皮清楚或体型瘦长的人，选好对象，一针成功率很高。笔尖针针芯几乎无用，可以完全不放针芯，并可以在穿刺时让其连接注射器轻度负压回抽，刺透硬膜后可以较早见到脑脊液流出。

第5项的“弹针现象“。所谓硬膜“弹针现象”，是腰硬联合穿刺特有的现象，即硬外穿刺成功后，我们从硬外针孔插入细针后硬膜会有适当退让，当针尖还没刺透硬膜时，一松手就被硬膜弹回，甚至能把细针弹出一大截出来，我们把联合穿刺出现的这种现象称为“弹针现象” 。“弹针现象“在单纯腰穿针穿刺时没法表现，但这种弹针力学机制还是存在的，同样，针尖抵刺硬膜时，硬膜因为有韧性，仍然会做出适当回让，最后还是“噗呲”被刺透流出脑脊液（图1）。笔尖针的圆顿造成的这种弹针现象更为明显且普遍存在。[1]

有些硬膜很是坚韧，加之脑脊液压力很低时，甚至会出现笔尖穿刺针挤压硬膜的前壁贴到后壁还刺不透，以致再行推进时前后两层都被刺透了，自然不会有脑脊液出来，这时只有慢慢回针让针孔落入“液池“里才告成功，酷似颈内静脉穿刺时常遇到血管前后壁刺透退针回血的情形（图2）。这是笔尖针穿刺相对于斜面针成功低的一个原因。

第6项笔尖针穿刺成功率低除上一条的原因外，还有一个情形，穿刺针不太正对硬膜囊中轴线时，笔尖针的圆顿容易让硬膜囊挤压到一边（图3），针尖便在紧贴硬膜囊一侧滑到硬膜腔的前外侧，即最终“脱靶“，刺向背景的骨质或椎间盘；但对斜面针，即使针尖方向不太正，也容易刺透硬膜。

第7项的术后头痛发生率是有区别，但由于都是细针的原因，发生率的绝对数字很低，这种区别的临床意义也就不大了。

单纯细针腰穿很是方便，但却与操作熟练度有关系，网上已经有不少人探索和实践细针腰麻，只要用心，每个麻醉医生都能在一年内熟练掌握。三年多来我们施行了一千多例直接细针腰穿，用于麻醉或干细胞移植治疗，根据病人的情况选择这两种针尖的细针穿刺。两种针型在操作和使用对象上还是有不同的，各有长处短处，需要认真实践体会，区别使用。图中有我们用到最小的腰穿针是4.5号（26G），1.4cm长的斜面针，适用对象为一岁以内或10公斤以内的婴幼儿。

[1]参见笔者论坛文章《腰硬联合穿刺中的”弹针现象“》．