浙江省病例讨论【病例讨论】发热4天，咳嗽伴气促1天

病历简介

患儿，男，7M21D，因“发热4天，咳嗽伴气促1天”于2013.7.15入院。

现病史：4天前患儿无明显诱因下发热，热峰38.3度，热峰2-3次；1天前患儿出现咳嗽，2-3声／次，阵发性，伴气促；无呕吐腹泻，无皮疹，无抽搐，无声嘶，无犬吠样咳嗽。病后于当地就诊，于“阿莫西林克拉维酸钾、拉氧头孢、地塞米松”静滴1天，患儿咳嗽、气促无好转。今于我院门诊，予“拉氧头孢、阿奇霉素、甲强龙”静滴，同时予面罩吸氧；急诊拟“急性支气管肺炎”收住入院。

既往史：患儿4月龄时因“发热、咳嗽伴气促2天”入住我院，期间气促进行性加重，予以呼吸机辅助通气，同时积极抗感染、甲强龙以及丙种球蛋白支持治疗后病情好转出院。

个人史：G3P3足月顺产，否认生后窒息抢救病史；母乳喂养至2月龄，现奶粉＋辅食喂养；能抬头，能扶坐，能逗笑；已接种卡介苗、乙肝疫苗2针、脊髓灰质炎1针，百白破2针，4月龄后未再疫苗接种。

家族史：有1姐姐7岁，体健；否认家族其他成员重大疾病病史。

入院查体：T35.7度，P 178次/分，R56次/分，BP134/70mmHg；神志清，精神差，哭吵不安，面罩吸氧下监测氧饱和度尚可，气促，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，心腹以及神经系统查体未见明显异常，末梢暖，末梢毛细血管充盈时间1秒。

住院期间重要辅助检查：

血常规（7.15门诊）：白细胞26.39*109／l，中性粒细胞69.5%，淋巴细胞23.4%，嗜酸细胞8%，血红蛋白139g/L，血小板612*109 ／l；CRP<1mg／l。

血常规（7.15病房）：白细胞17.87*109／l，中性粒细胞74.7%，淋巴细胞22.9%，嗜酸细胞4%，血红蛋白136g/L，血小板489*109 /l；CRP<1mg／l。

血气电解质（7.16）PH 7.327，PCO2 48.6mmHg，PO2 90.7mmHg，K＋ 3.6mmol／l，HCO3－  24.7mmol／l，SBE －0.5mmol／l。

血 TBNK细胞（流式细胞仪）：CD20 47.66%，CD3 39.57%，CD4 23.09%，CD8  14.03%，CD3-CD16CD56 5.45%，CD4/CD8 1.65。

痰液CMV－DNA 3.1*10^7/l，1.8*10^3/l，1.7*10^6/l。

尿液CMV－DNA 2.0*10^6/l，1.2*10^6/l。

尿粪常规、生化、凝血谱、细胞因子、抗核抗体、G试验、结核抗体、乙肝定性HIV梅毒丙肝、MP＋CP抗体以及DNA、偏肺病毒、呼吸道病毒免疫荧光、痰培养、血培养、ARC、TORCH抗体、尿培养、粪便培养未见明显异常。

胸片：两肺广泛渗出性改变，重症肺炎考虑；

头颅MR检查提示脑萎缩；

腹部B超、心超未见明显异常。

诊治经过：入院后予“希舒美（7.15-7.18）、舒普深（7.15-7.23）、泰能（7.23-7.31）、伏立康唑（7.17-7.30）、丽科伟（7.19-8.17）、左氧氟沙星（7.31-8.15）、SMZ（8.1-8.14）、特治星（8.7-8.19）、伏立康唑片（8.7－8.19）”抗感染，以及甲强龙、丙种球蛋白静滴。入院后面罩吸氧；入院第9天患儿出现频繁氧饱和度下降，降至60%，予呼吸机辅助通气；常频呼吸机辅助通气不能维持正常氧饱和度，予以调整为高频震荡呼吸机辅助呼吸等治疗。经治疗后症状逐渐好转，入院第27天患儿自主呼吸增多，予拔除气管插管改面罩吸氧。后病情进一步好转，于入院第44天出院。

讨论目的：

（1）  诊断和鉴别诊断；

（2）  下一步诊治方案；