是输液反应还是药物过敏？我和领导意见不一致

收治了一个病人，和领导意见不统一，我说是输液反应，他说是药物过敏，因为涉及到治疗方案的倾向性不同，所以请大家一起来讨论一下，帮给看看！

患者，男，79岁，此次因“腰背部疼痛6天，活动受限”于2016.1.7入住骨科。入院查体：血压102/68mmHg，心律79次/分，呼吸19次/分，体温36.2℃，神志清楚，精神良好。胸廓无压痛，呼吸平顺，腹平软，无压痛，胸腰段局部压痛及叩击痛明显，各向活动受限，骨盆无压痛，双下肢感觉、活动无障碍，肌力5级，肌张力正常，生理性反射存在，病理征未引出。辅助检查：2016.1.7 X线：腰椎退行性改变。附见胸12椎体压缩性改变。

入院诊断：第12胸椎压缩性骨折

患者入院后予“骨瓜提取物，丹参川芎”静滴治疗。1月9日上午在静滴“骨瓜提取物”时（才刚输了20ml）突然出现畏寒寒战，恶心呕吐不适，随后出现呼吸困难，经皮氧饱和度下降，当时血压达174/117mmHg，心率90次/分，体温38.3摄氏度，测氧饱和度只有78%，急予面罩吸氧、地塞米松针5mg静推，补液对症治疗。患者血压一直还好，波动在98-125/60-90mmHg，但患者经皮氧饱和度仍偏低，持续波动在81-89%左右，呼吸急促，但神志清。次日患者出现血压下降至87/46mmHg，予补液体后上升，但患者氧饱和度逐渐降低，1月10日8点骨科医生查房时发现患者嗜睡，心率123次/分，呼吸急促，达36次/分，血压97/62mmHg，双侧瞳孔对光反射灵敏，面罩吸氧7L/min下，经皮指氧饱和度70%，予加强吸氧处理，但至11:40时患者氧饱和度已经降低至62%，神志模糊，骨科予气管插管后转至我ICU监护治疗。

1月10日中午入ICU时患者神志不清，全身皮肤发绀，呼之不应，气管插管，经皮氧饱和度76%，体温36.7℃，心率112次/分，血压61/49mmHg，呼吸30次/分，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率112次/分，律齐，腹平软，双下肢无浮肿，双侧巴氏征阴性。

患者转入ICU时意识不清，全身肢端皮肤发黑，气管插管，呼吸机支持通气，经皮指氧饱和度76%，血压低下，约61/49mmHg，心率112次/分，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光反射灵敏。呼吸机暂予纯氧支持，加强补液抗休克，查血气分析示：PCO2(GEM)
  52.7 mmHg PH 7.018 PO2 66
   mmHg
HCO3- 11.0 mmoL/L BE -17.7 mmoL/L SO2C 77.3 % Lac   6.8

    mmoL/L，代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，乳酸增高明显，在补液的同时给予5%碳酸氢钠针250ml静滴纠酸，行深静脉穿刺置管，予去甲肾上腺素针10mg微泵升压，患者血压较前上升，波动在97/61mmHg，急查床边胸片：双肺未见明显异常。经治疗后，复查血气分析示：PCO2(GEM)
  36.6 mmHg PH 7.286  PO2 245 mmHg HCO3- 17.5 mmoL/L BE -8.6   mmoL/L
   SO2C   99.6 % Lac 6.2  
    mmoL/L，氧合改善明显，故予降低吸入氧浓度。但患者血压不稳定，反复出现下降，予加用甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg静推，以增强儿茶酚胺药物在体内的反应性，并测颈内深静脉血氧饱和度，结果示ScVO2  
    61.7%
，故予加用多巴酚丁胺针200mg微泵静推加强氧输送。然患者血压仍不能稳定，最低达70/42mmHg，故给予改用肾上腺素针2mg微泵缓慢静推升压，科主任考虑过敏性休克，医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠针360mg静脉推注抗过敏治疗，重新配置肾上腺素用法，以肾上腺素1mg/h的速度微泵静推。

但18：00查血气分析示：PCO2(GEM) 32.6 mmHg  K 2.3 mmoL/L  PH 7.278  PO2 75
  mmHg  SO2C 92.2 % THb 107.0 g/L Lac 19.0
   mmoL/L；酸中毒、乳酸增高，低钾血症，继续补液补钾治疗；20：00测CVP12cmH2O，血压158/80mmHg，心率130次/分，吸入氧浓度80%情况下经皮氧饱和度100%，逐渐下调肾上腺素针微泵走速，适当减慢补液速度，于20：20复查血气分析：PCO2(GEM)
   32.5 mmHg GLU(GEM) 6.80 mmoL/L K 2.7 mmoL/L PH 7.155     PO2  187
  mmHg   SO2C 98.7 % THb 110.0 g/L Lac 22.0
   mmoL/L，乳酸进一步增高、酸中毒加剧、血钾仍偏低，继续抗休克及补钾治疗。在治疗过程中患者出现烦躁，呼吸急促，予咪达唑仑针、枸橼酸苏芬太尼针镇静镇痛，22：00停用肾上腺素针后患者血压下降至88/62mmHg，心率131次/分，立即停用镇痛镇静药物，加用垂体后叶素针24U微泵静推联合去甲肾上腺素针协助升压，并予白蛋白针20g、低分子右旋糖酐针500ml静滴治疗，但患者血压升高不显著，再次予肾上腺素针2mg微泵静推加强抗休克，患者血压能逐渐上升。在治疗过程中多次复查血气分析提示患者酸中毒不能纠正，乳酸进行性上升，肢体花斑、肢端发黑，因家属不同意做CRRT治疗，故继续液体复苏治疗，1月11日00：00患者血压上升至134/68mmHg，但肢体花斑及肢端发黑情况未见好转。于02：40再次复查血气分析示：
         PCO2(GEM) 33.7 mmHg GLU(GEM) 2.60 mmoL/L PH 7.142  PO2 100mmHg      SO2C 93.6 % Lac 25.0mmoL/L，乳酸进一步增高、酸中毒继续加剧、血糖偏低，继续液体复苏，并加用50%葡萄糖针40ml静推升血糖治疗；患者于06：00出现高热，测体温最高达39.0℃，予行血培养+药敏试验、物理降温，复查血气分析示PCO2(GEM) 32.8 mmHg GLU(GEM) 3.70 mmoL/L K 6.1 mmoL/L Na 152 mmoL/L CL116.00mmoL/L PH 7.114  PO2 114 mmHg SO2C 95.7 % THb 68.0 g/L   Lac23.0mmoL/L，酸中毒仍明显、血钾偏高、血糖偏低，予碳酸氢钠针250ml静滴纠正酸中毒，10%葡萄糖针500ml+50%葡萄糖40ml静滴继续升血糖治疗。同时考虑患者有存在感染的征象，予三线抗生素美罗培南针1.0g静滴Q8H抗感染治疗。

1月11日9：00 患者神志不清，呼之不应，疼痛刺激消失，全身皮肤花斑、肢端发绀，体温38.5℃，气管插管，呼吸机支持通气，IPPV模式，吸入氧浓度70%，经皮指氧饱和度100%，血压在去甲肾上腺素针+垂体后叶素针微泵维持下约115/58mmHg，心率波动在84次/分左右，律齐，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光反射灵敏，巴氏征未引出。 

家属于中午时放弃继续治疗，自动出院。

出院后我院细菌实验时电话汇报，患者入ICU时及次日发热时抽的血培养，均 提示革兰阴性菌生长！

再追查：发现患者发病那天，他们骨科另一个年青病人同样在静滴“骨瓜提取物”时出现畏寒寒颤发热，经停用药物及吸氧后症状缓解！（事后也抽了血培养，他是好的，可能和年青人免疫好自身清除了有关）

后来上报了不良事件，药监局也来了进行了药物检测，结果是好的！

其它相关实验室数据：

1月10日骨科血常规示：WBC 25.81 *10^9/L

RBC 3.55 *10^12/L HGB 120 g/L HCT 32.9 %  PLT 65.4   *10^9/L，NEUT% 86.7 %。

晚上ICU血常规示：WBC 4.85 *10^9/L RBC 3.13 *10^12/L HGB 109 g/L     HCT 32.5 %         PLT 54.0 *10^9/L NEUT% 73.4 %。NT-proBNP >5000 pg/mL   降钙素原 0.74 ng/mL，凝血功能示：PT 16.3 秒 APTT 41.7 秒 FIB 3.41 g/L D-DI/3 >20000 ug/L TT 17.2 秒。

心肌酶谱示：CK 4876 U/L LDH 607 U/L CK-MB 123 U/L HBDH 405 U/L TNI 1.63ng/mL 血清肌红蛋白 20102.0 ng/mL

生化示：ALT 227 U/L AST 435 U/L   ALB27.2 g/L TBIL 9.9 μmoL/L DBIL 4.2 μmoL/L BUN 19.0 mmoL/L CREA 313 μmoL/L  UA 459 μmoL/L CA 2.20 mmoL/L P 2.45 mmoL/L MG 0.84mmoL/L    K    4.44 mmoL/L Na 143.3 mmoL/L CL 108.7 mmoL/L ADA 10 U/L  PA 50   mg/L     hs-CRP 137 mg/L TNI 1.66 ng/mL  Cystatin C 3.22 mg/L。

1月11日   降钙素原 0.86 ng/mL

血常规示：WBC 1.63 *10^9/L RBC 1.71 *10^12/L HGB 55 g/L HCT 16.8 % PLT 9.4 *10^9/L NEUT% 43.0 %。

生化示：ALT 392 U/L AST 1231 U/L ALB 17.2 g/L BUN 19.4 mmoL/L CREA 376μmoL/L UA 712 μmoL/L CK 5032 U/L LDH 1300 U/L CK-MB 238 U/L CHE 1082U/L CA 1.68 mmoL/L P 4.24 mmoL/L MG 0.88 mmoL/L K 7.20mmoL/L   Na 142.6mmoL/L CL 94.3 mmoL/L PA 17 mg/L hs-CRP 77mg/L TNI 0.48      ng/mL    Cystatin C 2.00 mg/L。

凝血功能示：PT 46.8 秒 APTT 122.4 秒 FIB 2.31 g/L D-DI/3 7480.00 ug/L TT 20.1秒 PT% 16 %。