【前沿进展】JAMA Surgery 病例挑战：右侧腹股沟肿胀疼痛一例

近日，来自法国里昂伯尔纳大学的Fanget教授等在 JAMA Surgery 杂志上发表了一篇关于包含阑尾的嵌顿性股疝导致的右侧腹股沟肿胀疼痛的病例报道。
病例介绍：
患者男性，69 岁，自述右侧腹股沟肿胀疼痛 5日。患者存在高血压和十二指肠溃疡病病史、右足黑色素瘤切除伴腹股沟淋巴结清扫术手术史。患者还自述5个月前接受了右侧腹股沟肿胀部位穿刺术，当时诊断为血清肿。系统回顾和家族史均未发现异常。
体检显示该患者的腹股沟肿胀不可用手复原，且存在明显触痛。除上述右髂窝外，腹部其他部位均柔软无压痛。心肺功能及四肢活动均无异常。
实验室检查结果除了C反应蛋白水平轻度升高（10mg/L）和轻度肾损害（血肌酐水平达76.25μmol/L）之外均无其他异常。对比增强的腹腔骨盆处CT显示右侧腹股沟区存在低密度团块影，内部呈靶样结构（图1）。

图1. 腹腔骨盆处CT（左图为水平轴位,右图为矢状位）A代表前方；AR代表右前方；FL代表足左侧；HR代表头右侧；L代表左侧；P代表后方；PL代表左后方；R代表右侧
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问题：
你的诊断是什么？
A. 黑色素瘤转移性淋巴结病
B. 包含阑尾的嵌顿性股疝
C. 包含肠袢的嵌顿性腹股沟疝
D. 腹股沟脓肿
答案：
这名老年的男性存在右侧腹股沟肿胀疼痛，肿物不可用手复原以及轻度升高的C反应蛋白水平。影像学检查表明其右侧腹股沟区存在低密度团块影，上述的这些现象均可以作为诊断包含阑尾的嵌顿性股疝的依据。
故诊断为：包含阑尾的嵌顿性股疝
延伸阅读：
股疝发生的概率占所有腹股沟区疝的4%，其内通常包含小肠、结肠或网膜。 上述器官经常出现绞窄，因此需要紧急手术处理。
包含阑尾的嵌顿性股疝十分罕见，发生的概率不到所有股疝的5%，称为De Garengeot疝，因其在1731年首次由法国外科医生René Jacques Croissant De Garengeot描述而得名。这种疝气必须与Amyand疝和Littre疝区分开来，后两者分别为包含阑尾的腹股沟疝和包含Meckel憩室的憩室疝。
典型的De Garengeot疝通常无症状，往往在手术修复过程中得到诊断。 但这种疝气也可能因绞窄性股疝的临床表现（腹股沟区红肿伴隐痛）而被发现，不伴发肠梗阻或阑尾炎。当然，若CT上显示出低位盲肠以及疝囊内管状结构，则高度提示疝囊内存在阑尾炎。此外，受限的股疝疝颈和骨盆能阻止炎症扩散到腹腔内。
放射学检查很少用于确诊股疝，因为该病主要靠临床诊断。针对De Garengeot疝的治疗通常是紧急手术切除阑尾并修复疝气。若盲肠上阑尾的起始端已充分暴露, 可采用传统术式，但最近也提倡采用腹股沟和腹腔镜联合术式或全腹腔镜术式。
根据该患者恶性肿瘤及腹股沟血清肿的病史，医生利用CT辅助术前诊断。 术者取低位弧形的腹股沟切口以实施股管修复术和阑尾切除术（图2）。

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图2. 股管修复及阑尾切除术
术中探测显示疝囊无脓肿亦无穿孔。而后术者将阑尾结扎并于基部分离，利用McVay技术缝合关闭股管。 切下标本的组织学检查显示为炎症性阑尾而无恶性肿瘤的迹象。患者术后平稳，于术后第2天出院。