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【病例讨论】外阴癌术后皮肤皮瓣多重耐药菌感染,请教抗感染处理。

妇产科医师 · 最后编辑于 2016-01-04 · IP 北京北京
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这个帖子发布于 9 年零 195 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
48岁女性。外阴瘙痒6年,溃烂1年,发现外阴癌3个月。3个月前外院行外阴病灶活检,诊为外阴鳞状细胞癌。接受局部放疗外照射+同步顺铂化疗,总剂量45Gy。外阴癌灶处1年来反复皮肤感染溃烂。局部高锰酸钾坐浴消炎治疗。要求手术治疗入院。
入院后查体:右侧大阴唇水肿,大阴唇中部内侧2厘米大小溃烂面,右侧大阴唇可触及直径3厘米质硬肿物,右侧阴道外口可以受累,尿道未见受累。双侧腹股沟浅淋巴结肿大、融合,无压痛,最大直径2.5厘米。
辅助检查:盆腔CT提示双侧腹股沟淋巴结肿大,转移?
诊断:外阴鳞癌放疗后;腹股沟淋巴结转移?
治疗:2015年11月17日,全麻下行外阴癌根治术+双侧腹股沟浅淋巴结切除术+双侧盆腔淋巴结切除术(妇产科完成)+右侧股薄肌皮瓣转移修复术+会阴植皮术+VSD负压吸引术(整形外科完成)。因肿瘤在右侧大阴唇,右侧切除范围大,缺损多,只进行了右侧皮瓣转移,阴阜下方有一个组织缺损区,术中用了一块皮瓣上的皮剪成了三角形在此处植皮。
病理结果:外阴角化型鳞状细胞癌,G1-G2,浸润至脂肪层,阴蒂受累,可见脉管癌栓和神经侵犯。阴道口上切缘,左切缘,右切缘均可见癌组织浸润。下切缘及皮肤切点均净。腹股沟淋巴结可见癌转移,右侧闭孔淋巴结可见癌转移。
术后14天,伤口拆线。双侧腹股沟伤口裂开溢液,皮瓣内侧伤口裂开渗出淡黄色分泌物,阴阜植皮处皮肤坏死脱落。
12月3日,第一次外阴创面清创术(清除了坏死组织),术后高锰酸钾坐浴。
12月9日,第二次清创术,这次是全麻下进行。将皮瓣外侧切开,放置了皮瓣下方负压引流管。重新缝合上,术后坐浴。
12月11日,行清创术+皮瓣下负压引流管放置术+植皮术。取了左侧大腿外侧10*10厘米,厚0.02毫米的皮片,打孔后植到了阴阜下方组织缺损处。伤口分泌物培养可见耐甲氧西林溶血性葡萄球菌。
12月23日-26日,行BIP方案静脉化疗(博来霉素+异环磷酰胺+顺铂)
12月30日,伤口引流管拔出,左侧引流管头细菌培养提示MRSA,右侧引流管头培养提示ESBL(+)的大肠埃希氏菌和溶血性葡萄球菌。患者开始出现间断高热。右侧腹股沟区、皮瓣表面、阴阜处皮温明显升高。皮下组织质硬。抗生素更换为舒普深3.0 Q8H和万古霉素1.0 Q12H。
现在WBC 6-8*10^9,CRP90mg/l, PCT 0.4, ALB 30-34g/L.
这个病例贴两天前我发在整形外科版,但没有什么回应,可能现在外科处理也比较棘手。目前想请教感染疾病科同道,皮肤和软组织多重耐药菌感染,皮下蜂窝织炎。除了全身抗炎、营养支持、局部稀释碘伏消毒,还有什么方法吗?希望各位同道给出出主意。谢谢大家。
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