【前沿进展】JAMA Surgery：少见肝结核一例

近日，来自加州大学圣地亚哥分校Moores癌症中心的Niemiec和传染科的Vinetz等报道了一例黄疸进行性加重伴肝门部肿块的病例，文章发表在JAMA Surgery上。
病例介绍
患者男，64岁，菲律宾人，因黄疸进行性加重伴乏力入院。发病5月内体重减轻13kg，无发热、寒战、腹痛。实验室检查结果示总胆红素水平升高达14.4mg/dL（246.3μmol/L），转氨酶轻度升高，白细胞计数13.3×10⁹/L，分化正常。腹部CT（图A）示肝门部肿块不均匀增强，大小约4.4×4.3×3.5cm，伴肝内胆管扩张，胆囊钙化。胸部CT示左肺上叶结节灶伴部分钙化，心膈淋巴结和胃食管淋巴结肿大。内镜逆行性胰胆管造影示胆道狭窄，累及左右肝管。
胆管细胞刷检提示胆管上皮细胞，无恶变。超声内镜引导下细针穿刺活检提示肉芽肿性炎症。血清CEA、CA19-9水平分别为1.9ng/mL、293U/mL。QuantiFERON (INF-γ释放试验，一种血液测试方法，测量患者对结核细菌的免疫反应试剂的商品名，购自Qiagen公司)、血清隐球菌抗原和荚膜组织胞浆菌抗原检查结果均为阴性。CT引导下肝穿刺活检组织中，需氧菌、厌氧菌、分枝杆菌和真菌培养均为阴性。腹腔镜下对几处肝病灶进行活检（图B）提示巨细胞肉芽肿性炎症伴中心部位坏死。乌洛托品银染色（GMS）结果提示真菌阴性，抗酸染色结果提示分枝杆菌阴性。

图A 腹部CT提示肝门部肿块不均匀增强（白色箭头所指）,大小约4.4×4.3×3.5cm，肝内胆管广泛扩张；肝实质内可见病灶外周低密度影（黑色箭头）

图B 肝病灶活检作HE染色，于显微镜下放大40倍可见正常肝实质周围有多个干酪样肉芽肿，中心部位坏死（黑色箭头），肉芽肿周围散在巨细胞（白色箭头）
挑战环节
结合上述临床表现、影像学及其他辅助检查结果，您的诊断是：
A. 肝门部胆管癌（Klatskin瘤)
B. 肝结核
C. 淋巴瘤样肉芽肿病
D. 肝朗格汉斯组织细胞增多症/朗格汉斯细胞肉芽肿（LCH）
答案：B 肝结核
患者肝门部肿块病理学检查结果为坏死性肉芽肿性炎症，提示分枝结核杆菌感染。抗酸染色和分枝杆菌培养的阳性率分别为0- 45%、10%-60%，本例患者均为阴性。细针抽吸细胞学结合PCR法的阳性预测值也仅为57%。原发性肝结核罕见，通常继发于陈旧肺结核，原因是相比于肺部，肝脏氧分压低，不利于分枝杆菌生长。结合患者国家的流行病学和CT肺部表现，支持诊断。
患者的血清生化检查、梗阻性黄疸表现及肝门部肿块的影像学证据可提示肝门部胆管癌（Klastkin瘤），但细针抽吸检查提示非恶变，腹腔镜下肝活检提示肉芽肿炎性变伴坏死，无瘤性转化，因此排除诊断。坏死性肉芽肿性肝炎的鉴别诊断包括感染、自身免疫性疾病和药物不良反应。其中，淋巴瘤样肉芽肿病是EB病毒相关的B细胞淋巴瘤，常见肺部受累，仅29%患者累及肝脏。朗格汉斯组织细胞增多症的典型表现是肺、骨、淋巴结和皮肤的肉芽肿炎性变，有10%的患者在55岁后确诊。
综合临床表现、影像学和病理结果，排除肿瘤、血管炎、免疫相关等疾病，考虑肝结核，临床需通过患者对抗结核杆菌治疗的反应以确诊。通常在抗结核初治2-3月后出现效果，患者完成治疗后症状好转，未要求行手术。但临床医生需注意，肝结核的手术指征包括结核压迫致胆管梗阻出现黄疸、门脉高压、胆道出血或诊断不明确时。由于肝结核对治疗有效，因此在临床工作中应将其作为肝、胆管肿块的鉴别诊断之一。