【经验交流】神经内科随笔（27）----神经系统体格检查和孔乙己

神经系统体格检查与孔乙己有何相干？并非是在下故弄玄虚，博取眼球，只是觉得神经科临床上的一些枯燥问题其实可以趣味化，增加我们的理解和印象。在鲁迅的《孔乙己》原文中写道：孔乙己显出极高兴的样子，将两个指头的长指甲敲着柜台，点头说，“对呀对呀！……茴字有四样写法，你知道么？”

这个时候神经系统体格检查和孔乙己的关联来了！茴香豆的“茴”字有四中写法，而某一神经系统功能的检查手法是不是也有n种呢？譬如我们在谈到病理征时，实习医生可能知道Babinski征，住院医师可能知道Babinski、Chaddock、Gordon征，主治医师可能知道更多的诸如欧本海姆征、Schaefer征等，而热衷于炫技的“高手”可能会抖出更多的检查手法，而且按上下肢分类。

上肢病理反射有Rossolimo征（叩击指关节掌侧或拍击掌侧指尖，阳性反应为手指屈曲）、Marie-Foix拇指内收反射（划手掌尺侧或小鱼际区域，阳性反应为拇指屈曲内收，有时伴邻近的指屈曲）、Bechterew腕指反射（叩击腕掌的背侧或拍击手背或手指内侧，阳性反应为手和指的屈曲）、Foxe反射（挤捏小鱼际区，阳性反应为手和指的屈曲）......。

而下肢病理反射除了上述耳熟能详的以外，各位客官是否听过Moniz征（用力使踝部被动跖屈，阳性反应同巴氏征）、Strumpell征（用力挤压胫骨前区，阳性反应同巴氏征）、Stransky征（沿大足趾伸肌肌腱内侧刮擦足背，阳性反应同巴氏征）......？听到了表示高大上的有木有？

如果有人在查房时问下级医生“你知道上肢病理征的检查手法有几种？”时因下级医师回答不出来而沾沾自喜时，窃以为该医生已经偏离了神经科临床的正途（自我检讨：n年前我曾经是那样的人，还好及时幡然醒悟）。这和孔乙己问茴香豆的“茴”字有几种写法颇为相似。神经科查体的目的是发现病理生理在身体上留下的线索，重点是细致观察、双侧比较、前后印证、上下贯通，而并非是花很多精力去追求每种神经科体征的n种检查手法。知道“茴”字的n种写法和神经科体征的n种检查手法是知识，但不是能力，而我们在临床中最重要的是后者。
神经科初学者容易陷入的误区之一就是过于追求体格检查手法的花样，而忽视了在实践中将体征与辅助检查和最终诊断的比较和印证。当某脊髓病变的患者有Hoffmann征阳性，就应该通过后续影像学的表现来印证该体征的提示并予以学习，用“上肢病理反射套餐”来做全面检查并没有必要。
其实，教科书中所交代的体检手法在临床工作中已经绰绰有余，重点在于在实践中如何去实施并对发现的异常有合理的解读。有时碰到住院医师在查病人的深感觉，发现足趾音叉振动觉有减退而关节位置觉没有明显问题，会纠结于病人的深感觉到底有木有损害。既然茴香豆的“茴”字有四种写法，写出其中一个，即使写不出其他三个，是不是已经能说明问题了？体格检查也是同理，不必苛求某一体征的全部检查方法都是阳性才给予判断。
体格检查是一种技能，其研习的宗旨和武侠小说所尊崇的境界并无二致，一招制敌的往往是简练有效的招式，而动不动号称“七十二式”或“一百零八式”的世俗武功，恐怕也就是唬唬人了。譬如李寻欢的小李飞刀，虽然单调，但例无虚发，端的一个高效利落；而黄蓉打的落英缤纷掌，纵使掌出无声，如羚羊挂角，令人眼花缭乱，但威力有限，难以克敌制胜。所以，在学习体格检查时，要注意“过犹不及”，应该重点掌握经典、敏感和简约的手法！
现在，对每一种疾病的认识已经在多个维度纵深发展，我们对疾病的诊断不能停留在一个简单的维度，在诊断过程中，应该具备“整合”意识，对各种信息立体组合分析，以还原疾病诊断之原貌。如今的临床神经科医生除了必须掌握经典的基本功（病史询问+非“炫技”的体格检查），更应该学习层出不穷的诊断技术，以自己“所见即所得”为中心，将症候、影像、生化、电生理和病理等玩转于掌股之间！