【专题】住院医生日记

因在基层医院对一些自己处理的疾病按照写日记的情况记录下来，方便自己经常查阅，故请各位阅读的战友加密到最高分，因为涉及大量的临床隐私，故设置为最高加密20分，希望版主理解！同时不要转帖，不要回帖！
2015.11.06
1 ZH的幺爹，以前北京309LG在的时候膀胱结石嵌顿到尿道膜部，局麻下膀胱镜钬激光碎石，十分痛苦，这次再来，结石1.2cm嵌顿在膀胱内口，建议直接钬激光，后ZH在局麻下给予膀胱镜检查，推回膀胱后ESWL治疗，一般来说在膀胱内原位生长的结石都是圆形/椭圆形的，而继发性的膀胱结石往往棱角分明！
2 夜间CSL值班，收了一个尿潴留的病人，数十年前有尿道狭窄手术的病史，上午在矿务局医院因尿潴留行过穿刺抽尿后回家，夜间再次出院尿潴留，嘱其再次穿刺抽尿，穿刺抽尿后次日可以自行排尿。无独有偶，
2a上午内科YGC一个上消化道出血的病人突然出现尿潴留，内科护士导尿失败后我上，地西泮+丁卡因+尿管润滑还是失败，并且尿管绝对只到了球部尿道就进不去了，什么原因，狭窄？假道？只有膀胱穿刺抽尿，抽尿后如果患者再次发生这样的情况，只能膀胱镜导丝下除了了，并且还可以看看问题到底出在什么地方。但是患者次日可以自行排尿了，后来我联系YGC叫患者做一个膀胱尿道镜检，但是最后没有下文了，可惜！
3 上午一病人来院更换膀胱造瘘管，病人2月前因尿道膜部损伤来院，LLG导尿后术尿管内大量的血，这个病人两个问题：
a 球部尿道受伤后血是不会进入后尿道或者膀胱内的，所以尿道到位后尿的颜色应该是清亮的
b 进入膀胱内气囊不可能只仅仅打了几毫升的水囊
最后证实尿道远端没有放入到膀胱内，本来想在腰硬联合麻醉下行膀胱尿道镜检，如果找到远端就直接过导丝，在导丝引导下置入尿管，但是膀胱镜下看到的都是血肉模糊一片，冲出并钳夹出大量的血凝块后，还是看不到近端的尿道，后问一医院FGH，FGH说尽快造瘘，膀胱镜检查会有很多的液体灌注到损伤尿道的外面，果不其然，在腹侧球部尿道外鼓了很大一个包，而且尿道外口还不断流血，最后只有采取前尿道纱布+弹力绷带加压包扎的方式处理了。
后直接耻骨上膀胱造瘘术，造瘘准遵循的原则，高位膀胱造瘘术，造瘘管略向下方倾斜让尿管的远端定向膀胱的顶部，减少膀胱刺激征，避免漏尿。
此次更换膀胱造瘘管，去掉膀胱造瘘管后（三腔气囊膀胱造瘘管）后直接很轻松插入F16的膀胱造瘘管，注水15ml固定，
想起前次一个在中医院多次换了造瘘管的患者，因为造瘘管的位置很低，而且不是在同一直线了，老是放不进去造瘘管，同时膀胱空虚，后更换了一个F14的尿管，同时不断往膀胱里面注水，注入200ml后多次试探终于放入了膀胱造瘘管，故拔管子前夹管同时保留一定容量的膀胱也是很重要的方式。
2015.11.07
1 今日ZP到成都弄房子，LSZ(XE镇）诉一人颈部受伤，气管全断会诊处理，后LLG去处理，分析LSZ说的全层断裂并不是实际情况，因为受伤的部位肯定在环状软骨的上方，不可能在下方，下方有胸锁乳突肌的遮挡及两侧气管食管沟的毗邻，否则早就死了，最后证实在下颌下三角的位置，行了气管切开后行伤口的缝合解决问题，我留下来处理两个病人，
（1）68岁老年男性，头部外伤后5小时，神智清楚，左侧额颞顶薄层硬膜下血肿，厚度
1.2cm，中线及侧脑室无明显改变的患者，暂时保守治疗，因为硬膜外血肿的患者颞骨骨折破坏脑膜中动脉导致短时间内血肿增加而出现脑疝的可能性远远大于硬膜下血肿，目前术前准备，密切观察，如演变为亚急性或者慢性硬膜下血肿则手术方式就简单多了！病人入院后2天血肿无明显增加，但是出现精神症状，复查的时间为6小时，24,24,72小时，6小时与高血压脑溢血血肿稳定期相吻合，后病人保守治疗成功，在入院后几天时间内患者出现精神症状，病同时出现电解质失调。
（2）1岁8月小儿，右侧嵌顿疝8小时，肠梗阻，需要急诊手术，急诊气管插管后，右侧腹部横线往下延伸切口5cm，逐层切开后，看到外凸的疝囊，在疝囊的外侧后方看到其内蓝色的组织（肠管嵌顿，后意识到这是定位的标志结构——精索），再其上方捏了一下，因为嵌顿物往往是肠管，问李松林打彩照没有，嵌顿内容物往往是肠管+积液，而积液占了一大部分，故直接打开疝囊，以前由于过多次，而且还用针穿刺，打开后如果需要松解疝环，直接剪开的方向是往外上方，回纳后剥离疝囊，小儿内外环重叠，采用旋转法缝扎内环口处后，关闭切口即可。
2 今天的膀胱结石切开取石术，患者修正诊断为：膀胱结石 复杂尿路感染 前列腺增生 左肾结石等，主要是F16气囊尿管气囊是10ml打了20ml破了，取石时留在膀胱内气囊尿管又破了，用了三根尿管很不爽，手术步奏不再赘述，就是缝合采用2-0的两层缝合后，注水判断缝合的严密性，耻骨后间隙放置引流管后，回病房后NS100ml间断冲洗膀胱Q4h处理，术后第2天硅胶尿管滑脱，更换F16普通尿管，病程中患者诉感觉阴茎前端肿胀，一看原来就是阴茎前端的血管神经性水肿，
回想目前床上的病人：
1 颅脑外伤，硬膜外血肿后，入院直接上手术室，手术台上发现患者重度贫血，伴凝血功能障碍，术中输血，止血不好后，术后患者一个瞳孔散大，复查CT大量的硬膜外血肿扩散后，再次手术，患者凝血功能有异常，紧急准备：冷沉淀+血浆+悬浮输入，再次手术请二院主任参与，术后患者行气管切开等处理，目前患者恢复尚可，切口导管在病人清醒后拔出，为了避免气道狭窄最好更换金属导管3-5天后堵管比较好，患者左侧外耳道有脑脊液及脑组织流出，后恢复尚可，目前处于康复期。
2 消化道穿孔的患者，典型的胃穿孔表现，剖腹探查，缝合穿孔处，冲洗，关闭腹腔，营养支持，抗HP治疗出院，6周复查胃镜。
2015.11.10
【1】女性患者，60岁，双侧股管区域囊性回声20多年（彩超提示），股管区域+囊性回声，不能不想到股疝，收入院手术！手术证实为股疝，一句话，股山区的脂肪也好，无回声也好不就是股疝吗？白线区的脂肪也好，囊性回声也好不就是白线疝吗？
【2】 男性，78岁，左肾皮囊肾+结石沉积，右肾缩小，肾功正常，处理：IVP,左肾可能没有功能，但是左肾积水原因不明，没有看到梗阻的原因，还是IVP后逆行造影检查明确有无梗阻，早期处理为肾造瘘，观看三个月后看看肾功的泌尿功能，如果有功能，而且可以去除病因行PCNL同时确定手术去除病因，否则肾切，但是有孤立肾风险。
【3】7岁小儿，包茎伴感染，针尖样包皮外口，局麻不配合，全麻下行包皮外口切开，控制感染，肿胀口择期行包皮环切术，入手术室后患者哭闹，无法麻醉，几个麻师护士按压效果不好，LJW直接上来给予吸入麻醉后+阴茎根部阻滞麻醉后，用止血钳分离了一下包皮口，包皮口立马扩得很大，而不是开始的针尖样包皮（就是排尿术后的前端尿囊样子），看开爱阔尔达还是有他的道理所在，而且包皮腔内也没有明显的积脓，行阴茎背侧包皮切开后形成一个敞开的V字，将内板外板楞一下就显露其间的空间，用电刀给予其间的血管轻轻止血（私人医院患者术后的包皮血肿，背侧最后流出暗红色血凝块后缓解的案例可能就是私人医院的背侧的内外板之间的血管没有止好血导致的），同时边缘止血后可吸收线缝合，，术后2-3天患儿的包皮肿胀很明显，即使是系带处也肿胀明显，并伴有一定的糜烂，主要尿液浸泡了，嘱其托高局部，5天后肿胀更明显，其妈妈用纱布将系带处托高后明显缓解。
同时想到以前ZW的一个病人，入院就是因为数十年的所谓包皮粘连，尿潴留，无法排尿，ZW在背侧行包皮切开术，根本没有找到尿道外口，尿液从切开出流出，ZW建议行包皮切开后行环切除，我诉现在连里面的粘连情况都不了解不安全，建议先行耻骨上膀胱穿刺造瘘（F12)d的穿刺针，后行膀胱顺行的膀胱尿道造影，了解一下膀胱，尿道，尿道外口的情况后再决定，后ZW与ZH上了手术台半天没下来，后上去一看，已经行了造瘘术，ZW诉造瘘后始终不甘心，于是再次行包皮口切开，切开后发现仅仅在尿道外口处有粘连，其他包皮腔很好，尿道外口在切开的腹侧，说来也是尿道外口向下延伸到包皮系带处，尿道外口肯定在偏向系带一侧，给予患者行了包皮环切除术，术后患者的龟头几十年重见天日，患者高兴得不得了。
【4】男性 29岁，私人医院包皮环切术后局部没包扎好，局部肿胀，血肿，收入院抗感染，包扎，换药，止血等处理，同时康复新清洗，肿胀逐渐消退，系带处先消退，但是背侧消退不明显，住院3周时间背侧裂开流出大量的暗红色血液及血凝块后肿胀明显消退后愈合，3个月的疤痕愈合观察期—限制性阴茎，6个月疤痕松解软化定型。
【5】男性，会阴部，腹股沟区域外伤后右侧腹股沟区及右侧大腿及阴囊明显肿胀，淤血，入院CT未见尿道及睾丸受伤，排尿尚可，入院抗感染，止血等处理后，一周左右大腿区域血肿瘀斑扩散，右腹股沟及阴囊肿胀明显，张力大，走路困难，行彩超检查后提示部分血肿液化，给予B超引导下穿刺抽血，有些血肿长时间不好吸收，开放手术损伤大，血肿明显必要时可以切开置管引流，大大缩短病程，穿刺后抽出10ml暗红色血性液体，患者因为局部肿胀，走路时候摩擦疼痛不敢走路，再过三日给予局部麻醉下（会阴部，阴囊区因为局部神经感觉丰富，局麻很疼痛的，一般还是腰硬联合麻醉比较好），麻醉后先在波动感明确的地方切开后冲洗，并挤出其内的大量暗红色的血凝块，然后在阴囊底部切了一个小口，置入F16引流管并通过引流管冲洗后缝合切口固定。
【6】男性，60岁，右侧阴囊巨大男性占位，术中证实为右侧睾丸精索鞘膜积液，大面积剥离后行睾丸固定，因为精索扭曲明显，给予精索固定，创面大故右侧手术区域扪及机花硬块明显，虽然外观不大。
【7】ZW病人右侧斜疝无张力疝修补术后，术后恢复可，术中行睾丸鞘膜切除，边缘电凝止血好，但是未锁边缝合，出院后5天右侧阴囊肿胀，彩超提示积血，置管引流效果不佳，TDP处理2周出院，部分阴囊肿胀为水肿，不是积液，故穿刺引流效果差。
【8】文主任大隐静脉曲张手术，2型DM，右大腿根部切口跨越腹股沟皮肤皱褶导致局部渗出，考虑淋巴渗出，主要原因在于局部湿润，皮缘愈合不好，局部硬化，淋巴渗漏至皮外，一个月都湿渣渣的。
【9】 3岁小儿，肥胖，包皮很长，隐匿性阴茎，309建议包皮环切，诉此禁忌减肥前行手术，先减肥，以免成年后出现包皮过短的情况。
【10】（309）中医科DZS朋友父亲，左输尿管结石ESWL次，位于壁内段，右肾UPJ结石，2cm伴积水，入院，左URL时结石已经完全粉末化，用异物钳将粉末赶出来见膀胱内风暴样碎屑，右侧进镜失败置入双J管后ESWL处理，后拔尿管时候因为是在膀胱空虚状态下拔的尿管，拔到一定时候患者诉疼痛，无法进一步拔出尿管而且尿道旁边有出血，怕护士拔尿管时候带出了双J管，故嘱护士立马停止拔出尿管并夹闭尿管往里面充盈尿液制造空间后在拔出，后患者拔管要求医生去拔尿管，309说拔尿管也要医生去操作，没有这回事后就由护士拔尿管。
【11】男 36岁 左输尿管中段结石，一月前URL进镜3cm失败，留置双J管后今来CT检查提示左输尿管结石原位，其实在带管状态下行CT时候只要三维重建一样可以发现结石，但是放射科没有经验，等拔出双J管后再次CT及重建后发现了结石有点不合算，进镜的技巧在于慢慢来，以退为进，一定要在输尿管镜上涂抹无菌石蜡油增加润滑，同时进入不要直进直出，镜尾要左右摆动，同时以退为进，即使在输尿管很宽敞情况下也要缓慢进退来达到前进的目的。
【12】男性，30岁，胸部外伤，被越野车前挡板撞击导致右侧胸壁20cm*5cm裂口伴一个洞，从胸壁可以看到其内的肺组织，立马纱布封闭腹带加压包扎后CT检查提示右侧血气胸，多发肋骨骨折，肺挫裂伤，补液，急速，扩容后本拟转院，因为血氧饱和度下降且辅料处大量流血急诊手术室拟胸膜腔闭式引流，清创手术，紧急二院会诊，沿原损伤切口7-8肋间打开，清理伤口周围挫伤重组织，消毒碘伏先消毒胸腔里面，延长切口后，探查右肺下页，中叶，上叶，最难切除的肺叶是左肺上叶，因为毗邻血管多，右肺下叶挫伤重，一般修补缝合是兜底缝合，但是右肺下叶横贯伤，不切除远端的肺因气体无法进入会萎缩，肺不张，出血，反复感染最后可能还是要切除，故切除右肺下叶，因未插双腔气管无法对右肺实施完全萎缩，用卵圆钳夹持纱布推挤暴露斜裂处，与右肺下叶血管门处蜻蜓点水一样分离周围的壁层纵膈胸膜并切开后，千万组织不要分离过深，其周围就是右肺下叶的静脉，气管，动脉，出血不得了，同时处理右肺下叶结构千万不要损伤内侧深面紧贴的中叶血管，因其仅挨在一起的，右肺下叶最下外侧是静脉，内上方是动脉，外上方是气管，先双重结扎动脉，后结扎静脉，最后结扎气管后，先离断动脉，离断时候需要不断吸血，因为切除的肺组织里面有大量的血液会涌出，后离断静脉，也需要吸血，离断动脉后同4-0血管缝线在近端锁边缝合，离断静脉后同样锁边缝合，血管打结前需要用生理盐水增加亲水滑性，最后切断气管，需要横行+纵行锁边缝合，缝合完毕后检查，同时麻醉师鼓肺看中叶，上叶有没有鼓起来同时检测漏气性，如果压力大的时候漏点气无所谓，在麻醉状态下手术时候主要的气管断裂后不断漏气的情况下，麻醉师需要注意患者的血样饱和度，以免麻醉剂进来的氧气通过漏气处大量漏出，导致其他肺组织得不到足够的氧气导致患者缺氧，这样的状态下需要麻醉提高气道压力才可以，完毕后，用10#丝线（因为开放伤口不能放环抱器）对骨折的断端缝合拉拢，两断端分别缝合后拉拢打结，上闭合器或者用巾钳闭合切口上下的肋骨后用10#丝线拉拢，肌肉分两层缝合，结束后麻醉师再次鼓气，提高气道压力，如果没有看到明显的漏气就很好，本来探查切口选择4-5肋间是最好的暴露的，但是这个病人伤口在7-8肋间也只有将就了，术后病人睑结膜水肿，说明晶体液比较多，术后需要白蛋白等胶体叶，以免组织器官水肿加重等，第二天脱呼吸机，后因为患者年轻一直喊疼痛，不愿意下床活动，住院7天复查时候虽然患者行了右肺下叶的切除术，复查发现患者的肺部复张不错。
术后上呼吸机，脱离呼吸机后的首要问题就是止痛，禁食，深呼吸，咳嗽，吃气球，下床活动等。
【13】男性，28岁，被人砍伤颈部及面部，颈部位于颈部右侧，探查伤口直接深入右侧颈根部，但是未伤及大血管否则早就over了，面部砍穿鼻腔，口面部不停流血，入院休克昏睡状态（重度休克），立马通知五官科清创缝合，但是五官科未填塞鼻腔，后行颈部清创，清创后立马合血，输血后缓解神智有所恢复，但是呕血，考虑存在鼻腔后的流血，故请五官科再次填塞鼻腔，通知二院会诊，然后缓解出下面嘴唇发绀，血样饱和度下降80%，结合患者右侧颈部外伤史及左侧既往气胸史，不排除存在右侧气胸，无法到放射科检查，右侧诊断性穿刺抽出少量气体，行右侧闭式引流后无改善，结合患者鼻腔流血，请麻醉可会诊，考虑可能存在误吸可能（二院说行双侧闭式引流都没有问题）行气管切开后见大量粉红色泡沫痰源源不断流出，根本无法吸尽，二院ICU诉这样的情况下可以行呼吸机正压通气，PEEP可以到5，以提高患者血样饱和度，目前考虑为休克行肺水肿，救治难度太大，很快患者出现呕吐大量陈旧胃液血液混合物后，很开呕吐新鲜血，源源不断，无法控制，很快患者死亡。
对重症休克需要警提前预知休克肺，肺水肿等MODS的情况。
2015.11.12
【1】农村女性肩挑背抬导致颈背部脂肪垫颈改变，颈椎形态曲度改变，出现上肢疼痛等，双上肢疼痛常见的原因（1）颈椎病（2）肩周炎（3）胸廓出口综合症等，项背部脂肪垫一般不用手术，手术也就是仅仅一个整形手术，术前最好行颈椎MRI了解颈椎相关情况，手术在全麻下进行，仰卧位，以C7为中心做U形切口，两端延伸到肩部，目的是制造出足够的皮瓣翻开范围，切开皮肤后剥离厚的皮下脂肪皮瓣剥离到C7隆起区域的根部后，顺隆起区域切除部分隆起的脂肪组织，翻回皮瓣查看切除翻回皮瓣后的形态自觉满意后打包固定+引流管引流+加压包扎，当时准备不安置引流管，但是还是放置了两根F16的引流管，第二天发现患者的引流管内引流出少量的淡黄色的渗液，患者诉自己周围还有几个类似的患者，如果做好了他会叫他们一起来做。
【2】女性，35岁，5月人工刮宫后右下腹疼痛，拟诊阑尾炎，保守治疗，益母草注射液 2ml im qd-bid数天，促进宫缩！
2015.11.14
【1】膀胱结石的患者，LLG管的，中医院的彩超提示：膀胱结石1.2cm大小，拟准备输尿管镜钬激光碎石，但是输尿管镜进入膀胱未发现膀胱内的结石，觉得很奇怪，遂更换膀胱镜（30°）看到了膀胱内的结石，行钬激光碎石顺利，碎成很小的颗粒后结束手术，留置尿管OK，同时CSL的一个患者彩超提示膀胱结石1.2cm，准备行膀胱结石钬激光碎石，因为患者小时候有尿道会师手术的病史，开始还担心膀胱镜进不去可能只有输尿管镜能够进去，但是准备手术前1天行彩超的检查，居然发现结石不见了。
【2】ZH的一个病人，因右肾囊肿收入院，本来309在的时候因为患者肾功能有点问题，给予金水宝处理，同时因为患者双肺感染而麻醉科暂停手术，10.31由内科转入，考虑是胃痉挛，行中上腹CT检查后未见明显异常，昨日患者突发左上腹疼痛，科室LLG/ZH说是肾囊肿压迫，我给予否认后，因为患者精神状态不好，加上左上腹疼痛原因不明，建议到一院就诊，一院CT提示：左侧输尿管结石，我立马到放射翻阅患者10.31的CT片，发现只有中上腹的CT，但是存在的问题是，以前的中上腹CT提示：左肾周脂肪模糊，那么说明存在问题，同时仔细一看患者的左侧输尿管上段是扩张积水的，而且输尿管周是模糊不清楚的，放射科没有给内科提示，内科也看不来片子，以致漏诊输尿管结石，的确是丢脸了。
【3】门诊患者，43岁，彩超提示双肾结石可能，腹部CT泌尿系统三维重建提示：双肾积水及输尿管上段积水可能，完善相关检查后行KUB+IVP,IVP提示：患者双侧输尿管上段无扩张，但是左侧输尿管中段扭曲“z”型，给予患者排除积水后患者很高兴，后查阅丁香园看到腔静脉后输尿管的IVP片子，遂怀疑可能是腔静脉后输尿管的可能，到放射科去看，发现扭曲的部位不是往内侧扭曲，而是往外侧扭曲，同时输尿管的上段也不扩张，看到扭曲的输尿管让我们想到尿路梗阻的患者应该首先行的就是IVP检查，如果IVP检查提示梗阻下端不显影，则可以小心行逆行造影检查。
【4】女性，43岁，双侧输尿管结石，左侧壁内段0.5cm，右侧中段1.2cm伴积水，保守治疗5天后左侧结石消失，遂行右侧输尿管结石输尿管镜检，钬激光碎石，双J管置入术，灌注泵160mmHg及400ml/min流量下置入输尿管镜（单纯进镜可以提高灌注压力到180mmHg），很快见到结石，这里的结石因为处于输尿管交界处，故没有液体灌注下粘膜闭合，钬激光前面的玻璃纤维裸露太多，碎石效率是高了，就是定位的时候没有外面的蓝色薄皮定位不是很好，从下面的通道进导丝，从上面的通道进钬激光，退镜时候一般看不清视野都是物镜前端抵粘膜太近了，冲水后退一般可以解决这个问题。
【5】男性，84岁，肉眼无痛血尿8月，腹泻2月入院，腹泻解粘液便需要用尿不湿，肉眼血尿MRI提示膀胱癌可能，行膀胱镜检查，30°镜子看到12点处的两个3cm菜花样肿物，更换70°镜子镜头转到12点方向后，置入活检钳后，活检钳已经进入很深的距离了，突然意识到镜子视野的角度不对，怕弄出膀胱穿孔，立马推镜，置入F18尿管，NS 50ml间断冲洗了，不能持续膀胱冲洗，慢慢的尿液开始变得清凉了，患者的粘液便需要行肠镜检查才可以了解相关情况，膀胱癌根治切除无望，可以行TURBt缓解血尿，最后患者放弃了！
【6】患者女性，60岁，彩超提示：左输尿管上段结石1.4cm，左肾多发结石，最大0.8cm，建议其CT检查，CT检查提示仅仅很小的输尿管上段结石，左肾结石数枚，上下盏都有，不大，建议直接行ESWL治疗。以前遇到过彩超提示：输尿管结石1.8cm，但是最后CT居然没有发现任何结石。
【7】药房ZP老丈人父亲股骨颈骨折粉碎性骨折后，保守治疗，后出现外伤性精神障碍，痰鸣明显，请麻醉科插管，麻醉科建议行气管切开，患者颈部短，因为颈部可能存在的病变，关节僵硬无法后仰，气管切开难度大，中线切开，避开颈前静脉后，分离开气管前肌群，最后抵近胸骨上窝钳子两排钳夹后丝线缝合，最后两把拉钩向两边拉开，皮钳钳夹甲状软骨上的筋膜暴露气管，因为气管位置深在，故7.5的气管导管是比较好的选择。
【8】患者头部外伤，肋骨骨折，胸骨骨折，住院1周后患者诉左耳听力下降，行头颅CT检查及骨三维重建，未见颅底骨折，一看药物没有耳毒性的药物，五官科会诊，看到患者的左侧鼓膜暗红色，怀疑中耳积血，不排除颅底骨折的可能性，建议营养神经处理。
【1】
【1】
【1】
【1】
【1】
【1】
【1】
【1】
【1】
【1】
【1】
【1】
【1】
【1】