【病例讨论】JAMA Surgery：不寻常肝脏肿瘤一例

在妇科医生建议进行常规腹部超声检查时，一名40岁女性被发现腹部异常肿物而就诊。超声所见肿物位于右肝叶，近似占据肝实质的50%。病人无任何症状，体检也无明显发现—肝区未触痛。包括甲胎蛋白的全血检查指标都在正常范围内。10余年内，病人无药物史—包括避孕药或激素。
在此9年前，病人在外院接受了择期脾切除和肝脏活检术。但是，病人对脾切的原因未知，病理结果也未知。另外，病人25岁时接受了剖腹产手术。无创伤史或其他病史。
腹部CT显示有一个界限清楚、实体的、不均一肿物，其完全位于肝内，无增强、无液体成分，肝右静脉轻微偏移（见图1）。

图1.腹部CT横断面显示一个较大的、位于肝内、直径20cm的实体肿物。
你认为诊断是什么？
A.肝细胞癌
B.肝纤维板层癌
C.肝转移
D.纱布瘤
答案：D
对病人施行剖腹术，剖腹术中发现肝周多致密粘连，肝右叶被切除。病理结果证实了诊断（见图2）。

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图2.手术样本。指出包绕肿物的边界伴有正常肝组织。
疾病认识
纱布瘤是指手术中不慎将棉制异物遗留在病人体内，并由强烈的炎症异物反应所包绕。以往报道每1000到1500例腹部手术就会出现1例。
术中遗留异物的风险增加因素包括紧急手术、术式类型的改变和高BMI病人。再者，沙布瘤常见的部位是腹部（56%）、盆腔（18%）和胸腔（11%）。
CT是检测沙布瘤的可选方法。典型发现包括一低密度的、不均质的、漩涡样海绵状组织，外壁呈现高密度影（尤其是在对比增强中更突显）。肿物内可能包含搁浅的气泡，这表示内脏发生穿孔或者脓肿或者钙化。
尽管沙布瘤常发生在腹部，但是发生在肝区却不常见。回顾文献发现有2例报道分别把沙布瘤误判成肝总管结石和胆管癌的案例。在此案例中，曾一度认为此肿物是肝纤维板层癌。
对于曾接受过腹部手术的病人，医生应该把沙布瘤纳入腹部肿物的鉴别诊断。预防、仔细探查手术部位、耐心细数手术材料、常规使用不透射线的浸渍材料是最有效也是最划算的避免遗留异物在病人体内的方法。