【讨论】心脏支架 口底脓肿 麻醉 术后死亡

病历简介：
男60岁，70kg。主因上颌前牙痛7天，口底、颏下及颌下区肿痛5天，于当地静点抗生素4次（具体用药及剂量不详），症状无缓解，继而出现口底及颌下区肿胀，自觉疼痛吞咽困难，无呼吸费力，以口底蜂窝织炎收入院。心绞痛病史10年，平素口服消心痛，近期未曾发作。高血压病史3年，最高达180/100mmhg，平素口服代文1片/晚。2年前置入心脏支架1枚，近一个月停用阿司匹林。对安乃近过敏。否认其他病史。查体：T：36.7摄氏度，P：76次/分R：18次/分 左 Bp150/85mmHg 右Bp130/60mmHg，急性面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作，呼吸平稳，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双颌下去弥漫性肿胀，皮肤紧张充血，局部皮温高，触之硬，压痛，无波动感。双侧颌下及颈部可见肿大淋巴结，质地中等，触痛明显，活动好。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清。心率76次/分，律齐，无病理性杂音。四肢活动自如。辅助检查心电图、胸片、化验都在正常范围。
初步诊断：1、口底蜂窝织炎2、123跟尖周炎3、高血压病3级4、心绞痛5、淋巴结炎（双侧）。
急诊行口底蜂窝织炎脓肿切开引流术。
手术麻醉经过：
患者述平躺不适，不同意躺护士接病人的平车，步行进入手术室。14：:45入室，入室平卧后自觉呼吸困难，口中有分泌物，吸痰后好转，平卧。监护BP165/115mmhg,HR105bpm,SPO₂ 96%,吸氧。静脉给予咪达唑仑2mg，舒芬15ug，嘱患者深呼吸。吸氧去氮5min后静注20mg依托咪酯，意识消失后行面罩加压给氧通畅，静注司可林100mg，待肌松作用完全后行气管插管术，插管成功，听诊双肺呼吸音抑制清晰，调整各参数，改为机控。固定气管导管。消毒铺单于15:12手术开始。术中血压心率平稳，血氧99%100%之间波动。手术顺利，15:32手术结束，患者自主呼吸逐渐恢复，停麻药。15:50患者清醒，潮气量350ml。不吸氧状态下血氧98%，患者能按指令活动，拔除气管导管，5min后患者烦躁不安，协助患者坐起不能缓解，血氧下降，呼吸快，改侧卧位，将患者移至平车上，以防坠床，同时发现患者心率减慢血氧饱和度仍下降，60%，HR30次，立即面罩加压给氧，通气不能改善，紧急气管插管，同时呼救，行心肺复苏。抢救6小时30分钟心脏未复跳放弃抢救，患者临床死亡。
问题及讨论：

1. 麻醉前评估重点注意哪方面内容？
   
2. 病历中心脏风险情况看似不大，如何评估风险？
   
3. 麻醉方法的选择，全麻？局麻？强化麻醉？
   
4. 患者自觉疼痛吞咽困难，是困难气道吗？
   
5. 如果选择插管全麻，拔管时机如何把握，有何注意事项？
   
科室讨论发现的问题：
1、术前评估不到位、麻醉方法选择及拔管时机的选择瞻前不顾后问题，暴露出麻醉医师综合能力相对欠缺，因为能力不足导致各个环节存在不足构成隐患，后果也就成为必然。
2、术前访视特别是急诊的患者，由于访视时间短甚至没有时间访视，专注点过于集中于自己专业病史采集，忽视了全方位的关注病史、体征，缺乏对患者全面情况的判断。应以病人为中心，重视患者的主诉，不能单纯依靠、过度信赖病历上的记载，更不能忽略查体，要细致全面的评估患者状况。
3、对执业医师法的相关规定缺乏充分熟知和掌握，惯性思维，以至于安排未取得执业医师资格的人员单独进行术前访视。
4、护士对病人评估不到位，重病人步行进入手术室，造成病人出现问题后家属很难接受。
5、麻醉方法、拔管时机考虑不够全面，麻醉前重点关注了病人存在困难气道插管问题，手术后未充分认识到拔管的应激反应和氧供保障。