【原创】胸骨骨折
发布于 2005-04-21 · 浏览 2309 · IP 河北河北
这个帖子发布于 20 年零 48 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
例1 男性，32岁，汉族，农民。入院日期：1994-12-5。
主诉：胸部、头部外伤6小时。
入院前6小时前乘坐小拖位机转弯时不慎摔下，砸伤胸部、头部、当即昏迷，疼痛、呼吸困难，未做任何处理来诊。
查体：T36.8℃，P82次/min，R22次/min，BP112/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清，查体合作。右眼睑肿胀，熊猫征，双瞳孔正大等圆，光反射灵敏。鼻及左耳大量血迹。颈无抵抗，气管居中。胸廓对称，无反常呼吸，双肺呼吸动度一致，叩清音，左肺呼吸音低，双肺未闻干湿性罗音。心率84次/min，律齐，无杂音。腹部及四肢、神经系统检查未见异常。胸片：胸廓对称，左肺及右肺上叶可见片状密度增高影，无血气胸。头颅CT：筛窦及蝶积血。血常规：WBC：8.9×109/L，RBC：5.00×1012/L，HB：139g/L。入院诊断：1. 脑外伤综合征。2. 肺挫伤，左肺创伤性湿肺。病人入院后当晚出现咳嗽，痰中带血，请胸外科会诊，检查：胸骨上1/3处明显畸形，双肺可闻湿罗音。复查胸部X线：胸骨柄、体分离，错位，胸腔无积气积液征。考虑胸骨骨折，转胸外科。
手术过程：气管单腔插管静脉复合全麻，仰卧位，肩下垫枕。于胸骨柄下1厘米，水平弧形切口长约10厘米至胸骨。见胸骨柄、体完全离断，胸骨体下陷。在两断端上下各钻2孔，引两根钢丝，拧紧钢丝，固定胸骨，手术及术后恢复顺利。术后12d痊愈出院
例2 女性，67岁，汉族，已婚，家庭妇女。就诊日期：1995-4-7。
主诉：胸部外伤1小时。
1小时前骑三轮车与一出租车侧面相撞，三轮车右手车把顶撞在前胸正中。当即感到胸部剧烈痛，不敢深呼吸，胸前正中发现一隆起包块，被送至我院。伤后无昏迷、咯血等。
查体：T37℃，P100次/min，R18次/min，BP140/95mmHg。发良正常，急性痛苦面容。病人用手按压前胸，不能直立挺胸，神志清，查体合作。颈部及胸部无皮下气肿，胸前部皮肤红肿，胸骨体与胸骨柄交界处可扪及5cm×2cm包块，质硬，不能推动，压痛明显，有叩击痛，无骨擦感。听诊：双肺呼吸音稍弱。
胸部X线检查，正位片未见异常，侧位片见胸骨柄、体骨折，错位，远端胸骨体前移位。诊断：胸骨骨折。
向病人及家属交待病情，病人拒绝手术切开复位，要求保守治疗。病人仰卧于硬板床上，背部加垫，双手上举，一助手站于病人头前，两手分别置于病人两腋窝，向前下方用力牵引。术者站于病人右侧，掌根置于胸骨断端凸起处。嘱病人用力咳嗽，趁咳嗽时术者掌根用力向斜下压，“咯噔”一声，骨折复位。术后前胸垫以骨折复位用夹板，并以弹力胸带固定胸廓。配合内服中药血府逐瘀汤。4周后复查胸部三位片，骨折解剖对位，骨痂生长良好。
讨论
⑴早年认为胸骨骨折甚为罕见（石美鑫，1960），目前认为该病并非罕见，可能和交通事故增多，以及伤后检出率增加有关。国内报道其发生率为1.1%~2.5%，而国外报道为5%左右。我们近10年来共收治9例，占同期胸外伤病人的1.3%。
胸骨骨的致伤原因主要是由于直接暴力或作用胸前部的挤压力所造成。多见于交通事故，也有体育活动（双杠、俯卧撑）致胸骨骨折的报道（李振水，2000），和脊柱过度屈曲有关。
⑵胸骨骨折后病人常有胸前区疼痛，咳嗽及深呼吸时加重。部分病人有咯血，为痰中带血丝或小口鲜血。病人常用手按压保护，不能直立挺胸，不敢仰头，故常头、颈、双肩均向前倾。
胸骨后面有内韧带附着，同时有肋骨、肋软骨构成胸肋关节支持保护，一般不易发生断裂，一旦骨折，多为横断型，胸骨柄和胸骨体分离多见。骨折移位时，下骨折段通常向前移位，重叠于上骨折段前面。
检查时病人常有胸前正中肿胀、青紫，局部有明显压痛。新鲜损伤触摸时有凹陷；陈旧性损伤局部有隆起，上下胸廓从伤处向前突出，局部压痛较轻。X线三位片常可确诊。但由于胸骨的特殊位置，部分骨折可能因遮挡而在X线片上显示不全或不能显示，因此不能拘泥于X线检查。
⑶治疗：骨折无明显移位者，遭受的外力较小多无脏器损伤，以非手术治疗为主。一般胸带固定4~6周即可，可配合中药血府逐瘀汤。移位较轻，无其他脏器合并伤者，可试用手法复位。手法复位时病人须采用仰卧位，肩下垫枕。这样，胸骨前皮肤、筋膜骨膜紧张。胸骨后骨膜及附着韧带相对松弛，呈上下对抗牵引状。术者用掌根轻巧用力，弹压向前移位的骨折端，使之复位。复位后病人保持挺胸姿势，避免弯腰低头，以胸带或宽十字胶布固定。但应密切观察病人病情变化，有作者（蔡强，2001）报道1例单纯胸骨骨折致双侧血胸，失血性休克者。魏小东（2000）也报道1例胸骨骨折并无移位病人，在入院第2天，出现心率加快，血压下降，脉压差缩小，心音遥远等心脏压塞症状，经心包穿刺治愈。
对胸骨骨折有明显移位者，应积极手术治疗。理由是：①胸骨骨折有移位提示胸部遭受的外力大，常合并多根肋骨骨折或梿枷胸，胸廓稳定性被破坏，出现反常呼吸，手术固定较非手术固定更可靠。②骨折移位常伴有心脏挫裂伤，心包破裂，支气管断裂，气胸，纵隔血肿，创伤性湿肺等，这些合并伤是造成病人死亡的主要原因，及时手术才能降低死亡率。
手术方式：可在局麻下行胸骨骨折切开复位，纠正下陷移位的骨折并以钢丝固定。本文例1用1.0mm的钢丝，在断端两侧各钻两孔，以钢丝穿过胸骨拧紧固定2道，方法简单，术后反常呼吸可立即纠正。手术时背部加垫枕，骨折断端得以良好暴露。如合并多根多处肋骨骨折，可同时切开复位，并以钢丝固定，一般只须固定其中的1~2根即可。这样术后对稳定胸廓，恢复正常呼吸运动，防止浮动胸壁，预防肺不张、肺炎等均具有重要意义。切口的选择以横切口为宜，必要时可向左右延长，或改成前外侧切口，便于探查胸腔其它损伤。切开暴露后，认真探查心脏、大血管、气管、肺等，必要时切开心包，如有心脏或血管、气管损伤，按常规逐一处理。
强大的暴力在造成胸骨骨折时，因暴力传导常可引起肺挫伤、创伤性湿肺。因创伤的程度不等而症状轻重不一，表现为肺泡破裂、出血、膨胀不全，同时合并肺间质渗出、水肿。临床上出现进行性呼吸困难，咯血，肺部罗音及低氧血症等。在肺挫伤的治疗上，给予止痛、限制液体量、慎用晶体液，必要时使用速尿及常规应用抗生素是十分必要的，有成人呼吸窘迫综合征（ARDS）者，应行气管切开或气管插管人工通气支持。
参考文献
1. 李宣德．胸骨疲劳性骨折一例．临床放射学杂志，1995，3：150．
2 游开发，张培荣，黄仲雄等．胸骨骨折七例报告．中华创伤1997，13：148．
3 李振水，刘志远，许波等．军事训练致胸骨骨折12例报告．武警医学，2000，11：183．
4 林宁，付鉴，高承亚．重症胸骨骨折合并继发性损伤七例．中华创伤杂志，2000，16：754．
主诉：胸部、头部外伤6小时。
入院前6小时前乘坐小拖位机转弯时不慎摔下，砸伤胸部、头部、当即昏迷，疼痛、呼吸困难，未做任何处理来诊。
查体：T36.8℃，P82次/min，R22次/min，BP112/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清，查体合作。右眼睑肿胀，熊猫征，双瞳孔正大等圆，光反射灵敏。鼻及左耳大量血迹。颈无抵抗，气管居中。胸廓对称，无反常呼吸，双肺呼吸动度一致，叩清音，左肺呼吸音低，双肺未闻干湿性罗音。心率84次/min，律齐，无杂音。腹部及四肢、神经系统检查未见异常。胸片：胸廓对称，左肺及右肺上叶可见片状密度增高影，无血气胸。头颅CT：筛窦及蝶积血。血常规：WBC：8.9×109/L，RBC：5.00×1012/L，HB：139g/L。入院诊断：1. 脑外伤综合征。2. 肺挫伤，左肺创伤性湿肺。病人入院后当晚出现咳嗽，痰中带血，请胸外科会诊，检查：胸骨上1/3处明显畸形，双肺可闻湿罗音。复查胸部X线：胸骨柄、体分离，错位，胸腔无积气积液征。考虑胸骨骨折，转胸外科。
手术过程：气管单腔插管静脉复合全麻，仰卧位，肩下垫枕。于胸骨柄下1厘米，水平弧形切口长约10厘米至胸骨。见胸骨柄、体完全离断，胸骨体下陷。在两断端上下各钻2孔，引两根钢丝，拧紧钢丝，固定胸骨，手术及术后恢复顺利。术后12d痊愈出院
例2 女性，67岁，汉族，已婚，家庭妇女。就诊日期：1995-4-7。
主诉：胸部外伤1小时。
1小时前骑三轮车与一出租车侧面相撞，三轮车右手车把顶撞在前胸正中。当即感到胸部剧烈痛，不敢深呼吸，胸前正中发现一隆起包块，被送至我院。伤后无昏迷、咯血等。
查体：T37℃，P100次/min，R18次/min，BP140/95mmHg。发良正常，急性痛苦面容。病人用手按压前胸，不能直立挺胸，神志清，查体合作。颈部及胸部无皮下气肿，胸前部皮肤红肿，胸骨体与胸骨柄交界处可扪及5cm×2cm包块，质硬，不能推动，压痛明显，有叩击痛，无骨擦感。听诊：双肺呼吸音稍弱。
胸部X线检查，正位片未见异常，侧位片见胸骨柄、体骨折，错位，远端胸骨体前移位。诊断：胸骨骨折。
向病人及家属交待病情，病人拒绝手术切开复位，要求保守治疗。病人仰卧于硬板床上，背部加垫，双手上举，一助手站于病人头前，两手分别置于病人两腋窝，向前下方用力牵引。术者站于病人右侧，掌根置于胸骨断端凸起处。嘱病人用力咳嗽，趁咳嗽时术者掌根用力向斜下压，“咯噔”一声，骨折复位。术后前胸垫以骨折复位用夹板，并以弹力胸带固定胸廓。配合内服中药血府逐瘀汤。4周后复查胸部三位片，骨折解剖对位，骨痂生长良好。
讨论
⑴早年认为胸骨骨折甚为罕见（石美鑫，1960），目前认为该病并非罕见，可能和交通事故增多，以及伤后检出率增加有关。国内报道其发生率为1.1%~2.5%，而国外报道为5%左右。我们近10年来共收治9例，占同期胸外伤病人的1.3%。
胸骨骨的致伤原因主要是由于直接暴力或作用胸前部的挤压力所造成。多见于交通事故，也有体育活动（双杠、俯卧撑）致胸骨骨折的报道（李振水，2000），和脊柱过度屈曲有关。
⑵胸骨骨折后病人常有胸前区疼痛，咳嗽及深呼吸时加重。部分病人有咯血，为痰中带血丝或小口鲜血。病人常用手按压保护，不能直立挺胸，不敢仰头，故常头、颈、双肩均向前倾。
胸骨后面有内韧带附着，同时有肋骨、肋软骨构成胸肋关节支持保护，一般不易发生断裂，一旦骨折，多为横断型，胸骨柄和胸骨体分离多见。骨折移位时，下骨折段通常向前移位，重叠于上骨折段前面。
检查时病人常有胸前正中肿胀、青紫，局部有明显压痛。新鲜损伤触摸时有凹陷；陈旧性损伤局部有隆起，上下胸廓从伤处向前突出，局部压痛较轻。X线三位片常可确诊。但由于胸骨的特殊位置，部分骨折可能因遮挡而在X线片上显示不全或不能显示，因此不能拘泥于X线检查。
⑶治疗：骨折无明显移位者，遭受的外力较小多无脏器损伤，以非手术治疗为主。一般胸带固定4~6周即可，可配合中药血府逐瘀汤。移位较轻，无其他脏器合并伤者，可试用手法复位。手法复位时病人须采用仰卧位，肩下垫枕。这样，胸骨前皮肤、筋膜骨膜紧张。胸骨后骨膜及附着韧带相对松弛，呈上下对抗牵引状。术者用掌根轻巧用力，弹压向前移位的骨折端，使之复位。复位后病人保持挺胸姿势，避免弯腰低头，以胸带或宽十字胶布固定。但应密切观察病人病情变化，有作者（蔡强，2001）报道1例单纯胸骨骨折致双侧血胸，失血性休克者。魏小东（2000）也报道1例胸骨骨折并无移位病人，在入院第2天，出现心率加快，血压下降，脉压差缩小，心音遥远等心脏压塞症状，经心包穿刺治愈。
对胸骨骨折有明显移位者，应积极手术治疗。理由是：①胸骨骨折有移位提示胸部遭受的外力大，常合并多根肋骨骨折或梿枷胸，胸廓稳定性被破坏，出现反常呼吸，手术固定较非手术固定更可靠。②骨折移位常伴有心脏挫裂伤，心包破裂，支气管断裂，气胸，纵隔血肿，创伤性湿肺等，这些合并伤是造成病人死亡的主要原因，及时手术才能降低死亡率。
手术方式：可在局麻下行胸骨骨折切开复位，纠正下陷移位的骨折并以钢丝固定。本文例1用1.0mm的钢丝，在断端两侧各钻两孔，以钢丝穿过胸骨拧紧固定2道，方法简单，术后反常呼吸可立即纠正。手术时背部加垫枕，骨折断端得以良好暴露。如合并多根多处肋骨骨折，可同时切开复位，并以钢丝固定，一般只须固定其中的1~2根即可。这样术后对稳定胸廓，恢复正常呼吸运动，防止浮动胸壁，预防肺不张、肺炎等均具有重要意义。切口的选择以横切口为宜，必要时可向左右延长，或改成前外侧切口，便于探查胸腔其它损伤。切开暴露后，认真探查心脏、大血管、气管、肺等，必要时切开心包，如有心脏或血管、气管损伤，按常规逐一处理。
强大的暴力在造成胸骨骨折时，因暴力传导常可引起肺挫伤、创伤性湿肺。因创伤的程度不等而症状轻重不一，表现为肺泡破裂、出血、膨胀不全，同时合并肺间质渗出、水肿。临床上出现进行性呼吸困难，咯血，肺部罗音及低氧血症等。在肺挫伤的治疗上，给予止痛、限制液体量、慎用晶体液，必要时使用速尿及常规应用抗生素是十分必要的，有成人呼吸窘迫综合征（ARDS）者，应行气管切开或气管插管人工通气支持。
参考文献
1. 李宣德．胸骨疲劳性骨折一例．临床放射学杂志，1995，3：150．
2 游开发，张培荣，黄仲雄等．胸骨骨折七例报告．中华创伤1997，13：148．
3 李振水，刘志远，许波等．军事训练致胸骨骨折12例报告．武警医学，2000，11：183．
4 林宁，付鉴，高承亚．重症胸骨骨折合并继发性损伤七例．中华创伤杂志，2000，16：754．
最后编辑于 2005-04-24 · 浏览 2309
回复15 2
