【原创】糖尿病诊断标准的变迁与困惑

现行的糖尿病诊断标准，无论是2010版糖尿病防治指南还是2013版还是内科学教科书都存在着一个令人十分沮丧的错误----表述不清。这种错误已经存在几十年了，耽误了几代人，但是直到现在也没有人质疑，没有人改动。虽然第六版（2007.4）、第七版（2009.5）、第八版（2013.3）内科学本科教科书每版都有所变化，但核心的问题一直没有改变，一直以讹传讹，误导学生和医生。
2013版指南（讨论稿）引用的WHO1999年的诊断标准是这样写的：诊断标准（1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力下降等急性代谢紊乱表现）加随机血糖大于等于11.1mmol/l或（2）空腹血糖大于等于7.0mmol/l或（3）葡萄糖负荷后2h血糖大于等于11.1mmol/l。无糖尿病症状者，需改日重复检查。很显然，标准的制定者的用意是说，如果有症状，那么加（1）或加（2）或加（3）就可以诊断（为了验证化验准确，需复核一次血糖），如果没有症状，那么需改日重复检查。症状覆盖（1）也覆盖（2）和（3），但是由于把症状仅写在（1）里，导致引起了误解和误读。有许多医学院老师都理解为，症状只是伴随（1）的，（2）和（3）与症状无关，实际上，这样理解起来很勉强，而且无法解释最后那一句话“无糖尿病症状者，需改日重复检查”。其实，我理解当初标准制定者的想法应是：有症状加一个指标当时就能确诊，没症状改天再测一次，再有一个指标和上一次那个指标组合起来也可以确诊。但是由于表达不准或翻译有误，导致长时间的理解偏差。所以，我觉得准确的写法应该是：有症状者加（1）或（2）或（3）即可确诊，无症状者需改日重复检查，只要符合任意两项的组合即可确诊。实际上，有相当一部分书籍就是这样翻译和理解的，但只占少数。（2007版中国2型糖尿病防治指南就是这种观点，2010版中国2型糖尿病防治指南讨论稿也是如此，但在定稿时改掉了）。
查阅了许多资料，大部分是抄袭WHO1999年的标准，但在解读上大致有两种版本。实用内科学第十三版（2009.9）、第十四版（2013.3）写明引用1997年美国ADA标准，两版内容稍有不同，14版在注解中，在未有明确高血糖时强调复核的项目是FBG，而在13版中未提及；内科学第六、七、八版也有改动，六版的叙述性标准----糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力下降等急性代谢紊乱表现）加随机血糖大于等于11.1mmol/l，或空腹血糖大于等于7.0mmol/l，或葡萄糖负荷后2h血糖大于等于11.1mmol/l。无糖尿病症状者另一天再复查一次）和表格（1，症状加随机血糖大于等于11.1mmol/L。2,FBG大于等于7.0mmol/L。3,OGTT大于等于11.1mmol/L)相冲突，七版没有表格，八版没有叙述性标准，只有表格，三版都特别指明要再核查一次，才能确诊，但是都没有说明是当天还是改天，也没有说明是复查当次还是复查另外两个标准也行,是再抽一次血复核，还是用同一个血找不同的化验员复核，语焉不详。所有的问题根源都在于对这句叙述性标准的不同理解，即症状只在（1）里，还是覆盖（2）和（3）。也有自创标准的，各行其是，在这里不赘述。有的诊断标准上不提“症状”二字，只提空腹或餐后2h血糖（joslin糖尿病学2010.3第14版）；有的把“和”和“或”放在一起，令人费解（第六、七版内科学）；有的不提随机血糖（内分泌医师手册，主编：廖二元）；有的在叙述的文字里有随机血糖，但是列表后随机血糖就消失了（第七版内科学）；还有的是光有空腹血糖和餐后两小时血糖，但二者是只需满足一个还是两个都满足，不得而知，连“和”、“或”都不写（张启宇主编内科手册，江苏科技出版社、凤凰出版传媒集团）；有的在1999年WHO标准的基础上有了新的说法，-----不是无症状者隔日再重复检查，而是以上三项标准中，只要有一项达到标准并在随后的一天再选择上述三项中的任何一项，重复检查也符合标准者，即可确诊为糖尿病（实用糖尿病学，张蕙芬等主编，人民卫生出版社）。只有王美美主编的、安徽科技出版社的“内科医师手册”和“协和医院住院医师手册”、宁光主编的“内分泌学高级教程”、纪立农主编的“知名专家进社区谈医说病----糖尿病”、陈璐璐主编的“内分泌科疑难问题解析”等书表达了和我相同的观点，我觉得也应该是最符合编者意图的、最合理的观点。
难以想象，2型糖尿病最重要的指导用书以及本科教科书竟然有这么多“错误”，这么多年来这么多优秀的人才居然都糊里糊涂、熟视无睹，实在令人感慨。如果说，2013版指南和2010版指南的改变有章可循的话，那就是美国ADA的标准，唯一不同的就是没有照搬糖化血红蛋白标准----因为我们没有标化，误差太大，但为什么现在才和美国ADA的接轨，原因不明。但是美国ADA的指南很模糊，歧义甚多，实在不是一个通俗易懂、简单明了的指南。如果我们现在不提这个问题，即将面世的2013版还会原封不动照搬照抄，那么，我们的学术气氛始终就是糊里糊涂、人云亦云，非常不利于我们加强建立自己的标准和规范。这是民族的悲剧也是国人的悲哀，更是我们中国内分泌界的不光彩。