【分享】非典型病原体所致下呼吸道感染的治疗

第1 次，入 691-号-2024-09-10编,

入76， 叙事药学-总69）-辛老师- 管理类—文献--目录（65）（691-700）--691，

录自：F:\No.1 [NTFS 系统]\ 根目录\辛学俊论文汇编, , 2024-09-10，-分类开始-

读后感：

此文可以简明地给我们理出抗支原体、衣原体，嗜肺军团菌的基本概念，治疗用药特征。及临床评价。

（1）“肺炎支原体”（MP）肺炎的儿童患者仍以阿奇霉素作为首选治疗。酮内酯类（泰利霉素和solithromycin）可作为今后选用药物之一。8岁以上儿童疗效欠佳时可考虑改用四环素类。不推荐儿童患者常规换用氟喹诺酮类治疗耐药MP肺炎，个别病例治疗效果不佳时，可在知情同意的基础上改用（氟喹诺酮类）。

（2）“肺炎衣原体”（CP）:阿奇霉素和克拉霉素，可作为治疗CP感染的可选择药物之一。莫西沙星、左氧氟沙星，也可作为治疗的选择之一。

(3)嗜肺军团菌”（LP）。莫西沙星、泰利霉素,多利培南,阿奇霉素和左氧氟沙星作为一线用药。评价：

【1】莫西沙星单药治疗军团菌感染的重症肺炎患者效果良好。；左氧氟沙星治疗轻、中度LP肺炎和重症肺炎的有效率达90%以上。

【2】氟喹诺酮类的临床疗效优于大环内酯类，主要表现在退热时间快、住院时间短等方面。特别对于重症LP肺炎，氟喹诺酮类更具优势。

2015-06-30

------

非典型病原体所致下呼吸道感染的治疗

来源：中国医学论坛报2015-06-25第 A-13 版：综合周刊

作者：复旦大学附属华山医院抗生素研究所---刘杨

非典型病原体

非典型病原体主要是指能引起呼吸道感染的一组病原体，包括肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）和嗜肺军团菌（LP）。非典型病原体是引起社区获得性肺炎（CAP）的常见病原体，在下呼吸道感染中的地位日益受到重视。

肺炎支原体致病性、耐药性及其抗菌治疗

致病性

1944年，原发性非典型肺炎患者的呼吸道分泌物中分离出一种致病因子，该病原体能通过细菌滤器，故考虑为病毒，称Eaton因子。1962年，有研究者用无细胞的人工培养基从非典型肺炎患者痰液中分离Eaton因子获得成功，从而证明其为一种类胸膜肺炎微生物（PPLO）而非病毒，并命名为“肺炎支原体”（MP）。MP属于柔膜体纲支原体科支原体属，是能进行自我复制的最小微生物，有能力在体外不依靠活细胞生存。可引起支气管炎和非典型肺炎。有报道称，1962~1975年间，15%~20%的CAP由MP引起，儿童中18%的支原体肺炎需入院治疗。亚洲地区进行的一项成人CAP流行病学调查显示，MP肺炎约占12.2%。

耐药性MP缺乏细胞壁结构，因此对β-内酰胺类、糖肽类和磺胺类等抗生素天然固有耐药。临床用于治疗MP感染的抗菌药物主要包括大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类。四环素类药物因可引起牙齿色素沉着，在妊娠后期、新生儿以及8岁以下儿童中限制使用。氟喹诺酮类可能引起软骨发育异常，不适用于儿童。因此，尤其是对于儿童患者而言，大环内酯类药物是治疗MP感染的首选药物。

在很长一段时间内，MP对大环内酯类非常敏感，没有或鲜有耐药株产生的报道。但目前大环内酯类耐药MP在全球各地流行的证据越来越多，对临床抗菌治疗造成一定的影响。目前认为大环内酯类耐药MP的出现和流行始于2000年，以东亚（日本和中国）为主要流行地区，耐药率逐年上升。中国报道的耐药率最高，部分地区临床分离株的耐药率已达到100%。相对而言，儿童患者中分离株耐药率高于成人。法国、德国、日本和中国等多个国家研究显示，没有证据表明存在MP耐药克隆的水平传播。MP对大环内酯类的耐药机制主要与靶位点突变有关，23SrRNA结构域V区与大环内酯类直接结合的碱基点突变可导致抗生素与核糖体亲和力下降而引起耐药（图）。

图肺炎支原体23SrRNA结构域示意图以及对大环内酯类耐药的常见突变位点

目前尚无文献报道对四环素和氟喹诺酮类药物耐药的MP临床株。所有四环素类及氟喹诺酮类对MP均具有良好的抗菌活性。

对于儿童患者大环内酯类耐药株感染的临床意义及对策 评价大环内酯类耐药的临床意义其实非常困难。许多感染由于只是轻到中度，本身不需要过多的抗生素干预即可以恢复，难以评价。研究报道，十岁患儿感染大环内酯类耐药MP，初始接受头孢曲松联合阿奇霉素无效，后改用左氧氟沙星方治愈。也有报道称，患儿感染耐药株接受阿奇霉素治疗后无效，引起重症肺炎住院，说明新出现的耐药性的确也对临床治疗产生不利影响。治疗方面由于阿奇霉素胞内浓度较高，可达到或超过耐药MP最小抑菌浓度（MIC），耐阿奇霉素MP的MIC值约为64~128mg/L，并且目前多篇临床文章均显示阿奇霉素均可临床治愈耐药MP，仅退热时间延长，因此临床考虑MP肺炎的儿童患者仍以阿奇霉素作为首选治疗。酮内酯类（泰利霉素和solithromycin）在药敏试验中均显示对耐药MP具有体外抗菌良好作用，可作为今后选用药物之一。8岁以上儿童疗效欠佳时可考虑改用四环素类。不推荐儿童患者常规换用氟喹诺酮类治疗耐药MP肺炎，个别病例治疗效果不佳时，可在知情同意的基础上改用。

肺炎衣原体感染及抗菌治疗

1989年衣原体TWAR株正式被命名为“肺炎衣原体”（CP）。CP是目前所分离的第三类衣原体，与沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体相似，不能自我合成三磷酸腺苷（ATP），需由宿主细胞提供，为专性胞内寄生。它的繁殖周期有两个阶段，细胞外期具有感染性的原体和进入宿主细胞后的可进行复制的网状体。

CP是社区获得性呼吸道感染的常见病原体之一，可在成人和儿童中引起肺炎及支气管炎。有研究显示，成人患者中约6%~20%的CAP由该病原体所致。此外，CP还可引起咽炎、支气管炎、鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作以及哮喘。

CP的检测多采取血清学方法，通常仅能提供回顾性资料。目前采用细胞培养进行体外菌种分离和药敏测定的文献非常有限。在临床实践中不常规进行CP检测，往往采取经验治疗加以覆盖。红霉素、四环素和多西环素在体外对CP有效，通常被推荐作为疑似CP感染的一线用药。新一代大环内酯类阿奇霉素和克拉霉素，在体外亦有活性并能达到很高的胞内浓度，耐受性较好，因此可作为治疗CP感染的可选择药物之一。新一代氟喹诺酮类如莫西沙星、左氧氟沙星在体外药敏试验中对CP均有强大的抗菌活性，也可作为治疗的选择之一。

嗜肺军团菌感染及抗菌治疗

1976年美国费城退伍军人集会期间发生爆发性呼吸道感染，数百人受到感染，34人死亡，后经美国疾病控制预防中心（CDC）鉴定为一种新的病原菌感染。1978年美国CDC和世界卫生组织将这种病原菌命名为“嗜肺军团菌”（LP）。

军团菌属

是一个拥有超过50个菌种，70个血清型的大家庭。与人类疾病关系最为亲密的是LP菌种，约90%的军团菌病由其引起，目前已发现16个血清型，其中又以嗜肺军团菌血清学1型（LP1）最为常见。研究表明,CAP入院患者中0.5%~10%是由LP感染引起。日本的一项研究发现,LP是CAP的第4位常见病原体（占5.1%）。亚洲一项针对由非典型致病菌引起的CAP的调查显示，由LP引起的CAP占6.6%。德国的一项调查显示，由LP引起的CAP占3.8%。而西班牙数据显示，LP引起的CAP占5.4%。

由于LP肺炎的临床表现没有特异性，且其病死率非常高，因此推荐CAP患者进行常规LP检测，特别是LP尿抗原检测。

以往军团菌感染的治疗推荐大剂量的红霉素（2~4g/d），其缺陷为剂量大、给药不方便、不良反应大。近年研究发现，某些新的喹诺酮类及大环内酯类对军团菌病具良好疗效，被推荐用于临床感染的治疗。2005年日本呼吸病学会指南推荐，莫西沙星、泰利霉素和多利培南可用于军团菌病的治疗。也有文献推荐阿奇霉素和左氧氟沙星作为一线用药。近期完成的一项大规模、前瞻性、随机、对照、双盲MOTIV研究结果显示，莫西沙星单药治疗军团菌感染的重症肺炎患者效果良好。另一项临床研究表明，左氧氟沙星治疗轻、中度LP肺炎和重症肺炎的有效率达90%以上。

针对氟喹诺酮类（左氧氟沙星和氧氟沙星）和大环内酯类（红霉素和克拉霉素）的临床前瞻性对照研究表明，氟喹诺酮类的临床疗效优于大环内酯类，主要表现在退热时间快、住院时间短等方面。特别对于重症LP肺炎，氟喹诺酮类更具优势。目前推荐的针对非典型病原体的治疗方案可见表。

表目前推荐的非典型病原体的抗感染治疗