【分享】盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案解析

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2020-07-24；07:18

【分享】盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案解析

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编者按：

此文，早就想转发，因中国论坛报网络出故障，未能复制下载。

中国进入老令化，癌症患者日益增多，是个事实。如何让晚癌癌症患者在减少痛苦中结束生命，既是人文医学，又有高技术含量的医药技术工作。

我们的医院药学工作者，掌握麻醉药品发放管理大权，如何多掌握新知识，新理念，切实把我们的知识和大权，为人类的生命健康服务，希望我的提议，能得到大家的理解和支持。

目前，确实存在着晚癌病人在极度疼痛痛苦中煎熬，临床医生也确实存在知识掌握不够，镇痛药物应用不到位的情况。但更有药学人员管理麻醉药品，死搬教条，尽管临床医生临时处方要求增加速释止痛药，可药房人员，就是不发。“县官不如现管”，平时少于学习，对政策掌握不透不精，满足于向上级检查交差，纸上光亮。

我们的医院药学人员，该学的东西很多，西安西京医院，就有专科的癌痛镇痛临床药师，据说还有其他医院，也用经验介绍。我认为，掌握专科临床药学知识的临床药师，要定期作学术交流，向非该专科的药学人员和临床医生宣讲这方面的进展，使知识普及化，大众化，体现医院药学人员在卫生健康保健中的社会价值。

现在还在位的各位相关领导或相关人员，看到此文，是否回味一下我的话是否有道理！

浙江省台州市第一人民医院，退休主任药师：辛学俊

2015-06-26

盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案解析

作者：青岛大学附属医院肿瘤科梁军吕静

来源：中国医学论坛报015-05-28 第 B-12 版：肿瘤周刊

癌痛是肿瘤患者最常见的症状之一。2014年临床肿瘤学杂志（JCO）癌痛专刊回顾指出，不同疾病阶段的患者癌痛发生率分别为：晚期肿瘤患者62%~86%，抗肿瘤治疗患者24%~60%，癌症生存者26%~35%。美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南明确指出，癌痛是肿瘤患者最恐惧的症状之一，未缓解的疼痛显著影响患者生活质量。欧洲大型癌痛调查（n=4947）显示，69%的癌痛患者日常生活存在障碍，67%认为疼痛使得其痛苦不堪，32%觉得疼痛使其失去生活信心。越来越多的证据显示疼痛控制与肿瘤患者生存期相关，因此，癌痛控制是肿瘤综合治疗的重要内容之一。

阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选用药。其中，以盐酸羟考酮为代表的阿片受体纯激动剂，具有镇痛强度随药物剂量增加逐渐增强的特性，且无剂量封顶效应。该类药物的疗效及安全性存在较大个体差异，不存在所谓的标准剂量，最佳镇痛剂量是指在整个用药期间既可缓解患者疼痛又无不可耐受副作用的剂量。因此，对于每一位疼痛患者，均需要逐渐调整剂量以获得最佳用药剂量，这个过程称为剂量滴定。

国内外权威癌痛管理指南均对强阿片类药物的剂量调整方法给出了明确指导。NCCN成人癌痛指南的滴定方案包括口服吗啡即释片的滴定流程以及静脉吗啡滴定流程。我国癌症疼痛诊疗规范（2011年版）也对口服吗啡即释片的滴定方案进行了比较详细的阐述。口服即释药物或静脉给药的滴定方案具有滴定迅速的特点，但同时也存在滴定流程复杂不易掌握、滴定过程需要严密监测从而增加医务人员工作负担、不适合门诊操作等问题。

2012年欧洲姑息治疗学会（EAPC）阿片类药物癌痛治疗指南明确指出，即释或缓释剂型的口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定，无论采用哪一种剂型进行阿片剂量滴定，都应按需给予即释型阿片做为补充药物治疗爆发痛。我国癌症疼痛诊疗规范（2011年版）也明确指出，在初始剂量滴定过程中，对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。此外，NCCN及EAPC癌痛治疗指南均提出弱化第二阶梯的用药理念，明确提出中度疼痛可直接选用低剂量强阿片类药物。以上信息为盐酸羟考酮缓释片用于中重度癌痛的阿片类药物剂量滴定提供了理论依据。

盐酸羟考酮缓释片的独特缓释技术与药物活性成分羟考酮的药理特点使得盐酸羟考酮缓释片可用于阿片类药物剂量滴定。在镇痛疗效上，ACROCONTIN缓释技术保证了药物能够持续缓慢释放12h和在1h内快速起效；在安全性上，缓释技术避免了血药浓度大幅波动，从而减少了相应不良反应的发生；其药物活性成分羟考酮的代谢半衰期仅为4.5h，避免了药物蓄积风险。

笔者参考国内外癌痛治疗原则及阿片类药物滴定原则，根据多年临床癌痛治疗实践，总结了盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案（图），并附上临床实践中总结的3例典型病例。望以下信息与国内同道交流，以期不断改进癌痛治疗方案及效果，提高癌痛患者生活质量。

备注：①阿片未耐受患者：包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。美国食品与药物管理局（FDA）将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。②阿片耐受患者：包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。③特殊情况需住院或门诊留观，实施即释吗啡滴定方案：与肿瘤急症相关的疼痛，包括骨折或者承重骨骨折先兆、导致神经受损的神经轴索转移、感染、脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）、医生判断需住院或门诊留观的其他情况。④防治不良反应：医生根据患者情况给予防治不良反应措施。图盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案流程图

病例总结

病例1：阿片未耐受患者，重度疼痛病例总结

现病史

患者男性，60岁，直肠癌伴有腹腔及腹膜后淋巴结转移。腹部疼痛3月，未规律服用止痛药物，1周前疼痛加重，严重影响睡眠。

镇痛治疗过程①起始剂量。盐酸羟考酮缓释片20mgq12h。②剂量调整。24h后：0~24h内疼痛减轻，但仍影响睡眠，遂将盐酸羟考酮缓释片加量至30mgq12h；48h后：24~48h内疼痛进一步减轻，轻微影响睡眠，将盐酸羟考酮缓释片加量至40mg q12h；72h后：48~72h内疼痛进一步减轻，睡眠良好不受影响，维持盐酸羟考酮缓释片剂量不变。③爆发痛处理。第一天爆发痛2次，给予即释吗啡片10mg/次（即释吗啡解救剂量：盐酸羟考酮缓释片单次剂量的1/2）处理爆发痛；第二天及第三天均无爆发痛。④不良反应情况。患者门诊滴定期间轻度恶心，服用甲氧氯普胺片后好转；大便略干结，未用药，嘱其高纤维素饮食，必要时服用通便药物。

病例2：阿片未耐受患者，就诊时中度疼痛

现病史 患者男性，63岁，肺癌放化疗后，1周前发射计算机断层显像（ECT）示第3、4腰椎骨转移。10天前出现后背部疼痛，影响睡眠。

镇痛治疗过程①起始剂量。盐酸羟考酮缓释片10mg q12h。②剂量调整。24h后：0~24h内疼痛减轻，但仍影响睡眠，因此将盐酸羟考酮缓释片加量至20mgq12h；48h后：24~48h内疼痛进一步减轻，睡眠良好不受影响，维持盐酸羟考酮缓释片剂量不变；72h后：48~72h内疼痛进一步减轻，睡眠良好不受影响，继续维持盐酸羟考酮缓释片剂量不变。③爆发痛处理。第一天爆发痛2次，给予即释吗啡片5mg/次，处理爆发痛；第二天爆发痛1次，给予即释吗啡片10mg/次；第三天无爆发痛。④不良反应情况。患者门诊滴定期间，第一天及第二天出现了恶心、呕吐，自行服用甲氧氯普胺片。自第三天后未再出现恶心、呕吐等不良反应。

病例3：阿片耐受患者

现病史和既往疼痛史 患者女性，40岁，胰腺癌化疗后。既往有疼痛病史1月，应用芬太尼透皮贴剂8.4mgq72h，疼痛控制不佳，严重影响睡眠。

镇痛治疗过程①药物转换与起始剂量。芬太尼透皮贴剂8.4mg q72h转换为盐酸羟考酮缓释片40mg q12h。②剂量调整。24h后：0~24h内疼痛仍影响睡眠，遂将盐酸羟考酮缓释片加量至60mg q12h；48h后：24~48h内疼痛进一步减轻，睡眠良好不受影响，维持盐酸羟考酮缓释片剂量不变；72h后：48~72h内疼痛进一步减轻，睡眠良好不受影响，仍维持盐酸羟考酮缓释片剂量不变。③爆发痛处理。第一天爆发痛2次，给予即释吗啡片20mg/次，处理爆发痛；第二天爆发痛1次，给予即释吗啡片30mg/次；第三天无爆发痛。④不良反应情况。患者出现便秘，给予聚乙二醇4000散于滴定期间口服，便秘情况较前好转。

患者教育

在简化剂量滴定方案的实行过程中，患者或家属教育非常重要，主要内容有以下几点。①盐酸羟考酮缓释片：按时应用，不管用药当时有无疼痛；需增加剂量时加量不加次数；②即释吗啡片：按需应用，只在疼痛加重时临时服用。如果每天应用超过3次，需将盐酸羟考酮缓释片加量；③防治恶心、便秘等不良反应；④就诊3天内未满意控制疼痛或其他病情变化需及时联系医生或就诊。