【病例讨论】心源性哮喘还是支气管哮喘？

这是一个颇为曲折的病例。老年女性，70岁出现喘息症状，诊断为哮喘，长期使用舒利迭50/250，至今6年，今年2月初症状加重，在外院以慢性阻塞性肺病收住院治疗。既往有高血压病史，血压控制尚可。使用阿司匹林后会有喘息症状发作。查体：双肺间断出现的哮鸣音。血尿便常规、肝肾功能、肿瘤标志物、炎症指标均为阴性，G实验阳性。CT发现右肺阴影（可能为叶间裂积液），诊断为真菌性肺炎，氟康唑、拜复乐等治疗无效，给予两性霉素B脂质体抗真菌治疗1周后，G实验阴性。以及给予针对哮喘的药物治疗，甲强龙、普米克、博利康尼等。但喘息仍然频繁发作。转入我院。
在我院查体：间断出现的哮鸣音。辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、肿瘤标志物、炎症指标、G实验均阴性，胸部CT与外院CT对比阴影明显吸收。继续给予针对哮喘（药物同前）以及真菌（伏立康唑）治疗2周。期间患者喘息症状没有缓解，每日均有发作，无夜间发作，白天咳嗽后发作，本来没有哮鸣音，嘱患者咳嗽，便会产生哮鸣音，甲强龙静脉注射不会缓解，雾化博利康尼后症状会逐渐缓解。
查血IgE阴性，呼出一氧化氮检测阴性，症状未发作时肺功能提示：FEV1/FVC 71%，FEV1 实测/预计 60%。支气管舒张试验阴性。
如我院两周后，症状没有缓解，且发作频率增加，1月余来体重增加10kg，下肢、颜面部水肿明显。血压最高160mmHg-170mmHg之间。增强降压治疗包括利尿剂使用后，虽然尿量增加，但水肿没有减退，症状也无缓解。心脏超声提示左房增大。下肢超声提示右下肢肌间静脉血栓。但下肢水肿左侧明显。D二聚体2mg，正常小于0.5。
给予低分子肝素钙3000单位皮下注射。停用激素，哮喘雾化治疗药物也减量。2天后，患者下肢水肿明显减轻，喘息明显缓解。治疗1周后病情平稳出院。出院时双肺仍有间断出现的哮鸣音少量。院外继续使用舒利迭，没有继续使用低分子肝素钙等抗凝、抗血小板药物。
最后诊断：1、原发性高血压II级；2、高血压性心脏病；3、右下肢肌间静脉血栓；4、支气管哮喘？5、真菌性肺炎？
出院2月后随访，患者喘息症状控制良好，下肢无水肿。
因刚发现病例征集活动，临时发上这个病例，具体的讨论比较纠结。只能先提出一些问题，供各位老师指导。
1、是支气管哮喘还是心源性哮喘？
2、为什么咳嗽会产生哮鸣音？
3、真菌性肺炎诊断是否成立？
4、为什么会在使用抗凝药物后症状才缓解？真的是因为抗凝吗？
5月13日，再补充点资料

今天5月21日复查心脏超声提示患者心功能明显改善，左心大小恢复正常。出院近2月没有发作呼吸困难。听诊双肺未闻及哮鸣音。

个人理解无论心源性哮喘，还是肺栓塞引起的哮鸣音都提示小气道狭窄，而小气道狭窄原因可能与支气管粘膜水肿有关。因为我们曾经给没有COPD病史的心衰患者做纤支镜检查，发现气道粘膜水肿很明显，查阅文献，支气管动脉只有13%的血液经奇静脉回流右心，而绝大多数支气管供血经由肺静脉回流左心，因此左心衰也好，肺栓塞也好，只要造成支气管供血回流障碍，都有可能引起支气管粘膜水肿。产生哮鸣音，这种哮鸣音是激素不能缓解的。

也许这个可以解释，为什么咳嗽会引起哮鸣音了。