窦性心律及窦性心律失常

窦性心律及窦性心律失常
一般情况下，正常窦性心律的频率在60～100次/min（目前认为正常范围心率在50～110次/min，心率的正常与异常频率划分的绝对值只是人为的划分，正常与异常值之间无绝对的界线，但有一个过渡区）。因此，正常的窦性心律的R-R间期被认为600～1000ms，心率是100～60次/min与之相对应，600ms以下的R-R间期为心动过速，1000ms以上的R-R间期为心动过缓；连续的窦性R-R间期变化有其自身的规律性，具有整体特性，当出现整体性中的扰动，则会呈现期前收缩与逸搏；当出现整体性中的部分全体不协调时，则会出现整体功能的分离。
目前根据Lorenz散点图的现象，通过相应的心电图证实，介绍窦性心律以及几种窦性心律失常的散点图（其中有几种心律失常是通过散点图发现的）。
1 窦性心律
正常的窦性心律R-R间期在600～1000ms，R-R间期连续性变化呈整体性，散点图呈棒球拍形，沿45°线分布，任意横、纵坐标点的位置分布在600～1000ms，近原点端尖细，远离原点端粗大（图1）。

图1正常窦性心律的Lorenz-RR散点图及相应的心电图。 A.1h的散点图，图形位于45°线分布，呈棒球拍形，在横、纵坐标为600～1000ms。 B.相应截取的心电图，可见13个R-R间期，平均822ms,变化范围783～864ms。相邻两个R-R间期差值最小为10ms（835ms与825ms）~49ms（796ms与845ms）,因此正常窦性心律的相邻R-R间期变化不会太大。

2 窦性心动过缓
窦性心动过缓的R-R间期＞1000ms，相应的心率＜60次/min。散点图沿45°线分布，所对应的横、纵坐标点的数字在1000ms以上的位置。由于心动过缓，故散点图一般不呈棒球拍形，而呈条状或其他形状（图2）。

图2窦性心动过缓的Lorenz-RR散点图及相应的心电图。 A.1h的散点图，图形位于45°线分布，呈条状。横、纵坐标在＞1000ms的位置。 B.相应截取的心电图，可见8个R-R间期，平均1327ms，变化范围1287～1361ms。相邻两个R-R间期差值为10ms（1360ms与1350ms）~44ms（1331ms与1287ms）,因此即使是心动过缓，相邻的窦性心律R-R间期变化亦不大。

3 窦性心动过速
窦性心动过速的R-R间期＜600ms，相应的心率＞100次/min。散点图沿45°线分布，所对应的横、纵坐标点的数字在＜600ms的位置。由于心动过速，R-R间期相对整齐，故散点图一般也不呈棒球拍形，而是呈比较细的条状（图3）。

图3 窦性心动过速的Lorenz-RR散点图及相应的心电图。 A.1h的散点图，图形沿45°线分布，横、纵坐标轴的位置在400～700ms，散点相对应的400～600ms为心动过速的散点，而在600～700ms的散点为正常心率。 B.相应截取的心电图，24个R-R间期，平均451ms，变化范围443～457ms。相邻两个R-R间期差值为0~5ms。可见窦性心律过快时节律相对较规整。

4 窦性心律变异性降低
窦性心律的变异性降低，包括整体的变异性降低，即整体心率的变化范围变窄，表现为散点图的长轴（沿45°线分布的长度）变短；另一变异性降低为瞬时变异性降低，即相邻的两个R-R间期差异变小，表现为散点图的短轴（垂直于45°线分布的长度）变短（图4）。

图4 窦性心律变异性降低的Lorenz-RR散点图及相应的心电图。 A.1h的散点图，图形沿45°线分布，长轴较短，其横、纵坐标轴的位置在600～780ms，其短轴亦较短。 B.相应截取的心电图，17个R-R间期平均622ms,变化范围613～626ms。相邻R-R间期差值为0~12ms。可见心率的整体变化范围窄，瞬时变异性亦低。

5 窦房结功能的“纵向”分离
这是心散点图应用以来，通过心电散点图发现的一种新的窦性心律失常。理论上推测窦房结作为一个整体功能而分离为两个彼此独立的功能团块，各自分别交互控制心脏的起搏节律，各自有自身的频率范围，且两个功能团块的频率范围互不重叠，如一个是50～70次/min；而另一个为80～110次/min。从快频率过渡到慢频率时，节律有温醒现象。散点图表现为沿45°线分布着两个长条形或两个棒球拍形图形，其两个图形交界处左上方或右下方有两种节律（R-R间期）的过渡散点图形（图5）。

图5 窦房结功能的“纵向”分离的Lorenz-RR散点图及相应的心电图 A.1h的散点图，可见沿45°线分布着两段长条形的图形，其左上方和右下方有较密集的散点聚集为两种窦性心律的过渡散点。左上方的集点表现一短一长R-R间期，长的R-R间期为温醒的节律。 B.相应截取的心电图，共10个R-R间期，前5个R-R间期为一种窦性心律，频率周长在789～890ms,平均847ms；后5个R-R间期为另一种窦性心律，频率周长为1149～1238ms，长1450ms和1302ms为温醒节律。

6 窦房结功能的“横向”分离
这是心电散点图应用以来，通过心散点图发现的另一种新的窦性心律失常[2]。理论上推测窦房结内的起搏细胞失去了彼此协调的机制，2个起搏位点同时独立地发放起搏兴奋，分别引起心脏兴奋，相当于我们所说的“窦性并行心律”。心电散点图表现为短轴变长，长轴相对变短，2种窦性起搏点的频率可能不同，有的相差较大，使得两两间期组合时，R-R间期的差值变化较大，即瞬时的窦性R-R间期变异性增大。故心电散点图形沿垂直于45°线方向扩展（图6）。

图6 窦房结功能的“横向”分离的Lorenz-RR散点图及相应的心电图 A.1h的散点图，可见散点呈团块分布于45°线两侧，较对称，从整体上看图形短轴变成为长轴，长轴变成了短轴。 B.相应截取的心电图，14个R-R间期，平均747ms，变化范围717～871ms。相邻两R-R间期差值为2~219ms，因此瞬时心率变异性有时很大，而节律及不规整不能用窦性心齐解释，推测系窦性并行心律所致。

小结
根据窦性心律沿45°线分布的位置可诊断窦性心律的频率，根据图形的长短和宽窄可诊断窦性心率变异，根据图形是否分离或变形（短轴变长）可诊断窦房结是否发生了“纵向或横向分离”。根据是否单独分离出平行于45°线的图形，可诊断窦性期前收缩或逸搏，但最终确诊依赖于片段心电图的对照。