【病例讨论】皮疹2年，反复发热、关节痛1年余，胸痛4月。

一般信息：李某，男，22岁，未婚。
主诉：皮疹2年，反复发热、关节痛1年余，胸痛4月。
现病史：患者诉2011年开始无明显诱因双下肢出现红色结节样斑疹，按压痛，无瘙痒，皮疹初始为铜钱大小，可长大至杯口大小。外用药物治疗无缓解，皮疹可在数天至数月内自行消退，残留皮屑及色素沉着。数月后眼周出现红色丘疹，无瘙痒、疼痛，亦可自行消退，未予重视，其后皮疹一直反复。2012年开始出现口腔溃疡，疼痛，此消彼长。2012年2月底，肛瘘术后卧床一月后出现左髋关节疼痛、活动受限、皮温升高，无明显肿胀，伴夜间发热、出汗，体温37.5℃左右。至当地医院就诊，行磁共振检查，诊断为“左髋关节滑膜炎”，予皮牵引、抗炎治疗后左髋关节痛好转。仍有发热、盗汗。继续抗炎十余天后体温恢复正常，觉乏力，余无不适。2012年8月，劳累后出现右侧髋关节疼痛，活动受限，伴发热，性质同前。再次至当地医院，查HLA-B27、抗CCP正常，磁共振示关节腔积液，考虑“右髋关节滑膜炎”，予抗炎治疗后关节痛稍好转。2012年9月，发生右侧腰部肌肉酸痛，至某三甲医院就诊，查血象、球蛋白、ESR、CRP升高，RF、C3、ASO、ANCA、抗GBM、狼疮+ENA均正常。考虑“克罗恩病”，予益赛普注射治疗后关节痛明显好转，腿部皮疹增加。其后病情稳定。2013年2月，患者劳累后再次出现发热，体温徘徊在37.5-38.3℃，以晚8点体温最高，夜间出汗，无寒战，颜面部皮疹增加，自购益塞普治疗后稍好转。2013年3月，逐渐出现心前区疼痛，为锐痛，深呼吸时加重，疼痛剧烈时放射至左肩部，伴全身肌肉酸痛、乏力。2013年4月至当地医院就诊，查血象稍高，彩超示心包少量积液、脾稍大。右额部皮肤活检示“皮肤慢性炎”。诊断为：1.发热查因：混合型结缔组织病？2.心包积液，予对症支持治疗后无明显好转。出院后一直间断低热，对症治疗无明显效果。近十余天，患者上述症状较前加重，昼夜均发热（低于38.3℃），无明显规律可询，伴心悸、头痛、乏力，偶有呕吐。为求进一步诊治遂至我院。门诊以“发热查因”收入我科。自起病以来，患者否认光过敏、晨僵、鼻衄、口干、眼干，无咳嗽。咳痰、咯血，无皮肤瘙痒、麻木、雷诺现象，无腹痛、腹泻等现象，精神、睡眠尚可，近十余天食欲差，大小便正常，体重近两年下降10公斤左右。
既往史：2011年2月发生"双侧腮腺炎并睾丸炎”，行抗炎治疗后好转，自诉此后“睾丸萎缩”。2011年11月发生“肛周脓肿”，行切开引流术，术后发生“肛瘘”，行手术治愈。无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史按计划进行，无外伤，无血制品输注史，无食物、药物过敏史，无长期用药史。
体查：体温：37.3℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：124/82mmHg，额部、眼周皮肤可见数个红色丘疹，双下肢可见新旧不等、大小不一的斑疹、结节，可见皮屑、色素沉着。双侧腋窝、腹股沟各可扪及数个大小不等淋巴结，质软，无压痛。口腔多个溃疡， 肺部体查（-）。心率86次/分，律齐，心音正常，P2>A2，未闻及明显杂音，无心包摩擦音。腹平软，可见腹腔镜手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肛门、外生殖器未见溃疡、红肿。神经系统体查阴性。
实验室检查：
血常规：Hb105g/L，大小便常规正常。
肝肾功能电解质、心肌酶、肌钙蛋白正常：球蛋白 36.9(g/L)↑，余项正常。
血沉：120 (mm/h)↑,CRP：152 (mg/L)↑，免疫全套：IgA：5190.00(mg/L)↑，余项正常。
狼疮+ENA+ANCA+抗CCP+抗核小体抗体、结核抗体、输血前四项、PCT、C12、血尿轻链：均阴性。
凝血常规+D-二聚体：纤维蛋白原：6.33(g/L)↑。甲功三项正常。
T-SPOT、病毒全套、血培养（三次）：阴性。PPD皮试：+。
胸片：双肺野清晰，心膈影正常。
肺部CT：胸部CT平扫未见明显异常，脾大。
心电图：胸导联ST段压低，T波深倒，提示心肌缺血。
心脏彩超：肺动脉瓣后瓣瓣下团状回声，15*13mm大小，性质待查。室间隔中下段及左室前壁运动减低。二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流。
腹部B超：正常
浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋窝、腹股沟多发淋巴结可见，最大者16*7mm.
骨髓：骨髓增生活跃，粒系活跃，可见中毒改变，红系活跃，巨核正常。血片：中性粒比值增高，可见异淋（5%）。
静息心肌SPECT：左心室前壁和前间壁显像剂分布稀疏区：心肌缺血可能性大。