冠心病心绞痛的诊治
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冠心病心绞痛
心绞痛是心肌耗氧与供氧之间的平衡被暂时打破而引发的发作性胸痛综合征。心绞痛多数是由冠状动脉粥样硬化所致，少数为非冠状动脉粥样硬化所致，如冠状动脉痉挛、先天畸形、炎症及心肌病、严重的主动脉瓣病及夹层动脉瘤、梅毒性主动脉炎、贫血等。本病多发于40岁以上的男性，其发病率为0.2%，女性为0.08%。
中医认为本病属“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范畴。病机主要责之于本虚标实。
1 诊断
1.1 临床表现
1.1.1 症状：常因体力活动、情绪激动、气候变化、饱餐等诱发。典型表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢内侧至小指与无名指，重者可有濒死感，时作时止，反复发作，可伴汗出，疼痛一般持续1～5min，偶可持续10～15min，休息及用硝酸脂制剂后可缓解。不典型表现者疼痛可放射至颈部、下颌、上腹部，伴消化道症状，或仅感胸闷不适。
1.1.2 体征：可有心率增快、血压升高。心尖部可有收缩期杂音。部分患者可有第四心音。可出现肺动脉瓣区第二心音亢进及逆分裂、疼痛缓解后消失。
1.2 辅助检查
1.2.1 心电图：ST段水平或下斜压低0.1mV，或抬高0.2mV(V1～V4, 抬高 0.4mV)。T 波低平或倒置。半数病人可出现心律失常（如心动过速、室性早搏、心动过缓、传导阻滞等）。心绞痛时心电图改变多短暂，需发作时描记或进行监护才能发现。心电图无改变者则需作心脏负荷试验或其它检查以协助诊断。
1.2.2 心电图运动试验：阳性。
1.2.3 动态心电图：24小时监测可发现胸痛时有缺血表现。
1.2.4 放射性核素检查：201铊心肌灌注扫描：可发现缺血心肌在心脏负荷试验时显示灌注缺损，休息后复查则出现缺损区再灌注现象。99m锝心腔造影：可测得左心室射血分数及显示室壁局限运动障碍。
1.2.5 冠状动脉造影：可显示冠状动脉狭窄的程度和支数，一般认为，狭窄70～75%以上可严重影响血供，狭窄50～70%者有一定意义。
1.2.6 药物试验：双嘧达莫试验、多巴酚丁胺试验、腺甘试验等阳性。
1.3诊断标准
1．3．1 心绞痛的症状和体征。
1．3．2 心肌缺血的客观依据：发作时ST-T的缺血型改变；心电图运动试验阳性；心肌灌注显影试验提示心肌缺血性改变；冠状动脉造影提示有狭窄;
具备上述第一项和第二项中任何一条者可诊断为心绞痛。
1.4 分期分型
1.4.1 分型：（参照1979年WHO缺血性心脏病的命名及诊断标准）
1.4.1.1 劳力型心绞痛：疼痛由体力劳累，情绪激动或其他增加心肌需氧量的情况诱发，休息或舌下含化硝酸甘油后迅速消失。
稳定劳力型心绞痛：指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无变化，既每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动的程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无变化，疼痛时限接近，用硝酸甘油后也在同样的时间内发生疗效。
初发劳力型心绞痛：过去无心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间不到一个月。稳定性心绞痛的病人数月不发生疼痛，现再次发生时间未到一个月。
恶化劳力型心绞痛：稳定型心绞痛的病人，在三个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展成心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。
1.4.1.2 自发型心绞痛：疼痛发作与心肌需氧量增加无明显关系。疼痛较重，时限较长，含用硝酸甘油不易缓解。
卧位型心绞痛：休息时或熟睡中发生，常在半夜或在休息时发作。与左心衰竭，平卧时静脉回流增加，心脏工作量和需氧量增加等因素有关，可发展成心肌梗死或猝死
变异型心绞痛：与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图显示有关导联的ST段抬高，相应导联的ST段压低。为冠状动脉痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌梗死。
中间综合征 疼痛在休息时或睡眠时发生，历时较长，可达到30min到一小时或以上，但无心肌梗死的客观证据，常为心肌梗死的前奏。
梗死后心绞痛：急性心肌梗死发生后一个月内又出现的心绞痛，因未坏死的心肌严重缺血所致，随时有再发生梗死的可能。
1.4.1.3 混合型心绞痛：心肌需氧量增加及心肌需氧量无明显增加均可诱发心绞痛发作。为冠状动脉狭窄使冠脉血流储备量减少所致。
初发型心绞痛、恶化型心绞痛、各型自发性心绞痛广义地统称为“不稳定型心绞痛”；而恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛统称为“梗死前心绞痛”。近年来倾向于将心绞痛分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛和微血管病性心绞痛等。
1.4.2 分级
1.4.2.1 劳力型心绞痛分级
I级：日常活动无症状，较日常活动重的体力劳动，即可引发心绞痛；但在平地小跑、快速或持重物上三楼、上坡等也可引起心绞痛。
II级：日常活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下，快速步行1.5～2公里，缓步上三楼、上坡等引起心绞痛。
III级：较日常活动轻的体力活动即可引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行0.5～1公里、上二楼、上小坡即可引起心绞痛。
IV级：轻微体力活动（如室内缓行）即可引起心绞痛，严重者休息时亦可发生心绞痛。
1.4.2.2 自发型心绞痛分级
轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟，每周剧烈疼痛至少发作2～3次或每月发作1～3次，但疼痛不严重，有时需含服硝酸甘油。
中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟至10分钟左右，心绞痛较重，一般都需含服硝酸甘油方可缓解。
重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动，每次发作持续时间较长，需多次含服硝酸甘油方可缓解。
1.5 鉴别诊断
1.5.1 心脏神经官能症：短暂（几秒钟）的胸部刺痛或较长久（几小时）的隐痛，部位常在左乳下心尖部附近，或部位变动不定。症状多在疲劳之后出现，并且与精神因素关系密切。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲劳及其他神经衰弱的症状。
1.5.2 急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛更剧烈，可持续30min以上，常伴有休克、心律失常及心律衰竭，含用硝酸甘油多不能缓解。心电图有特异性改变，血清心肌酶及血中白细胞计数增高，红细胞沉降率增快。
1.5.3 其他疾病引起的心绞痛：严重的主动脉狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎，梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞等均可引起心绞痛。但均有相关疾病自身特点的临床表现。
1.5.4 肋间神经痛：常累及1—2个肋间，为刺痛或烧灼痛，多表现为持续性疼痛，体位变化可加重症状，沿肋间神经走行有压痛。
1.5.5 不典型疼痛：食道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎疾病等在不同阶段均可有胸部疼痛，但与心绞痛性质、特点不同，并有相关疾病的病史及临床表现。
2 辨证
2.1 心气虚损证：胸闷，憋气，气短乏力，神疲自汗，面色少华，纳差脘胀。苔薄白质淡，脉沉细或代、促。
2.2 心阴不足证：胸闷，隐痛，忧思多虑，口干，眩晕耳鸣，惊惕不宁，多梦不寐，苔净或少苔或苔薄黄，舌质红，脉细数或代、促。
2.3 气阴两虚证：胸闷，胸痛，气短乏力，五心烦热，汗多口干，舌红少苔或舌淡薄黄，脉细数或结、代。
2.4 心阳不振证：胸部闷痛时作，畏寒肢冷，面白无华,肢体肿胀,汗出少尿，质淡胖苔薄白，脉沉细弱或沉迟或结、代。
2.5痰浊闭塞证：胸部闷痛，痞满，时缓时急，口粘乏味，纳呆脘胀,头重呕恶，肢体倦怠,苔腻或黄或白滑，脉滑或数。
2.6 心血瘀阻证：胸部刺痛，疼痛部位固定不移，多在午后夜间发作或加重，面晦唇青，怔忡不宁，爪甲发青，舌质紫黯或见紫斑或舌下脉络紫胀，脉涩或结、代。
2.7 寒凝气滞证：胸部遇寒则痛，彻背掣肩，手足逆冷，胁胀急躁，畏寒喜热,质青或淡红苔薄白滑润，脉沉紧或沉弦。
除前述证型外，尚可见到肝郁气滞证、心肾阴虚证、心阳暴脱证或上述各证掺杂相见。
3 治疗
3.1中医治疗
3.1.1 辨证论治
本病病机为本虚标实，故治疗原则当以“通”、“补”为要。但临床应用时，则须根据病情标本缓急的变化而灵活掌握。发作期应“急则治其标”；缓解期应“缓则治其本”。实证者，当以“通脉”为主，依据寒凝、热结、气滞、痰阻、血瘀等不同而分别给予温阳、清热、理气、祛痰、活血等法；虚证者当权衡脏腑阴阳气血之不同，调阴阳、补不足，以纠正有关脏腑之偏衰。本证临床虚实夹杂多见，故在治疗上须分清证候之虚实偏重，抑或虚实并重，而予补中寓通，通中寓补，通补兼施等法。不可一味过补而留邪，或一味猛攻而伤正，应以祛邪不伤正，扶正不碍邪为准则。并且治疗中，须辨清证情的顺逆，一旦有厥脱迹象者，应于厥脱之先，投以防治厥脱的药物，防止病情进一步恶化。
3.1.1.1 发作期治疗：遵循“急则治其标”的原则。选用①麝香保心丸。芳香温痛，益气强心。每次含服1～2粒或吞服。②速效救心丸。活血理气。每次含服5～10丸。③益心丸。益气强心，开窍化瘀。每次含服1～2丸或吞服。④心痛乐（寒）气雾剂。温痛散寒，理气止痛。对准舌下，每次喷雾1～2下。适用于冠心病心绞痛中医辨证为寒证者。⑤心痛舒喷雾剂。凉血清热，活血止痛。对准舌下，每次喷雾1～2下。适用于冠心病心绞痛中医辨证为热证者。⑥复方丹参滴丸。活血祛瘀，行气开窍。每次含服250毫克或吞服。⑦心绞痛宁膏。活血化瘀，芳香开窍。贴敷心前区。适用于冠心病心绞痛。⑧重度心痛或上述止痛无效者，可配合吸氧或选用川芎嗪针、丹参针、生脉针静滴。
3.1.1.2 缓解期治疗：遵循“缓则治其本”的原则。依据辨证结果，选用治法方药。
3.1.1.2.1 心气虚损证
治法：补益心气。
方药：保元汤加减。黄芪20～30g，人参10～15g桂枝10～15g，炙甘草6～10g，丹参15～30g，川芎10～15g。
加减：胸闷气短，脘痞痰多者，可加全瓜蒌10～15g，薤白10～15g，半夏4.5～10g，茯苓10～30g，陈皮10～12g；心悸失眠、胆小易惊者，加酸枣仁10～30g，柏子仁10～15g，莲子6～12g，珍珠母10～30g；疼痛较重、遇寒则发、肢冷舌淡苔白者，可加细辛3g，荜茇10～15g，制附子10～15g；胸中窒闷、舌有瘀斑，脉细涩者，加桃仁10～15g，红花10～15g，三七粉3g（冲）。
常用中成药：
补心气口服液。补益心气，理气止痛。每次10毫升～20毫升，一日3次。
黄芪注射液：每次10～20毫升，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
3.1.1.2.2 心阴不足证
治法：滋养心阴。
方药：天王补心丹加减。玄参12～20g，人参10～15g，五味子10g，桔梗12g，当归10～20g，天冬10～15g，麦冬10～15g，生地10～15g，丹参15～30g，酸枣仁20～30g。
加减：胃阴虚者，加沙参10～15g，玉竹10～15g，石斛10～15g；肝阴虚者，加龟板15～30g，鳖甲15～30g，山萸肉10～15g；阴虚阳亢者，加石决明10～15g，天麻10～15g，钩藤10～30g，灵磁石15～30g；兼有气滞者，加枳壳10～15g，郁金10～15g，佛手10～15g，玫瑰花10～15g；兼有瘀血者，加桃仁10～15g，红花10～15g，三七粉3g（冲）。
常用中成药：滋心阴口服液。滋养心阴，活血止痛。每次10毫升～20毫升，一日3次。
3.1.1.2.3气阴两虚证
治法：益气养阴。
方药：生脉散加减。人参10～15g，麦冬10～15g，五味子10～15g，生地10～15g，黄芪15～30g，阿胶10g，当归10～20g。
加减：兼失眠心烦、舌红少苔者，合用酸枣仁汤；兼胸脘满闷、咳唾痰浊、舌苔厚腻者合用二陈汤；兼肝郁气滞者合用四逆散；瘀血重者加制乳香10～15g，制没药10～15g，丹参15～30g。
常用中成药：
生脉胶囊：益气养阴。每次0.9，每日3次。
心通口服液：益气养阴，化痰通络。每次服10～20毫升，每日3次。
生脉注射液：每次10～20毫升，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
3.1.1.2.4 心阳不振证
治法：温阳宣痹。
方药：人参汤加减。人参6～12g，炙甘草6～10g，干姜6～12g，白术10～15g，桂枝9～12g，茯苓10～30g。
加减：阳需寒凝血脉，胸痛较重者，加川椒10～15g，吴茱萸4.5～6g ，荜拔10～12g，良姜6～12g，细辛3g；寒凝而兼气滞血瘀者，加薤白10～15g，沉香10～15g，降香10～15g，檀香10～15g，香附10～15g，桃仁10～15g，红花10～15g，元胡10～15g；心肾阳虚者，可合肾气丸。
常用中成药：冠心泰水丸：益气养心，活血通脉。每次6克，每日2次。
3.1.1.2.5 痰浊闭塞证
治法：化痰开窍。
方药：温胆汤加减或导痰汤加减。陈皮10～15g，半夏4.5g～10g，茯苓12～30g，枳实10～15g，瓜蒌10～20g，竹茹10～12g，制胆星3～4.5g。
加减：寒痰壅盛，胸阳不展者，加干姜6～12g，细辛3g，荜茇10～15g；兼气虚者，加白术10～15g，生黄芪10～30g，党参10～30g；兼瘀血者，加丹参10～30g，川芎10～15g，赤芍10～15g；兼风痰上扰者，加天麻10～15g，钩藤10～30g，生龙骨10～30g，生牡蛎10～30g；兼见痰郁化热者，合用小陷胸汤。
常用中成药：心通口服液：益气养阴，化痰通络。每次服10～20毫升，每日3次。
3.1.1.2.6心血瘀阻证
治法：活血化瘀。
方药：血府逐瘀汤加减。当归10～15g，生地10～12g，红花6～12g，桃仁10g，枳壳6～12g，赤芍10～15g，柴胡6～10g，桔梗4.5～12g，川芎10～15g。
加减：气滞重者，加香附10～15g，川楝子10～15g，郁金10～15g，元胡10～15g；瘀血重者，加制乳香10～30g，制没药10～30g，血竭6～12g；兼痰浊重者，加瓜蒌10～15g，薤白10～15g，陈皮10～15g。
常用中成药：
心可舒片：活血祛瘀，行气止痛。每次服1.2克，每日3次。
丹七片：活血化瘀。每次服0.9～1.5克，每日3次。
通心络胶囊：益气活血，通络止痛。每次服0.76～1.52克，每日3次。
血府逐瘀口服液：活血化瘀，行气止痛。每次服10毫升克，每日3次。
心血宁片：活血化瘀，通络止痛。每次服0.8克，每日3次。
地奥心血康胶囊：活血化瘀，行气止痛。每次服0.2～0.4克，每日3次。
香丹注射液：每次10～20毫升，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
丹参注射液：每次10～20毫升，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
川芎嗪注射液：每次40～80毫克，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
葛根素注射液（麦普宁，普乐林）：每次200～400毫克，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
3.1.1.2.7寒凝气滞证
治法：温阳理气。
方药：枳实薤白桂枝汤加减。炒枳实10～15g，厚朴10～12g，薤白10～20g，全瓜蒌10～20g，桂枝10g，半夏10g，细辛3g，川芎10～15g，制附子4.5～10g。
加减：兼瘀血者，加红花10～15g，桃仁10～15g，丹参10～15g；兼肾阳不足者，加巴戟天10～15g，淫羊藿10～15g，仙灵脾10～15g；寒邪较重者，加高良姜6～15g，细辛3g，荜茇10～15g；兼心肺气虚者，加人参10～15g，黄芪10～30g，黄精10～15g。
常用中成药：
麝香保心丸：芳香温通，益气强心。每次1～2粒，含服或吞服，每日3次。
速效救心丸：活血理气。5～10粒含服，每日3次。
灯盏细辛注射液：每次10～20毫升，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
3.1.2 针灸治疗
3.1.2.1 穴位：膻中、内关等。针具：28号不锈钢毫针3～4.5寸；手法：平补平泻，留针20～30分钟，行针3～5次。
3.1.2.2主位：华佗夹脊、内关；配穴：膻中、三阴交等。针具：28号不锈钢毫针3～4.5寸；手法：平补平泻，留针20～30分钟，行针3～5次。
3.1.2.3主穴位：膻中透鸠尾、内关、足三里等。配穴：神门、曲池、间使、乳根、命门等。针具：28号不锈钢毫针3～4.5寸；手法：平补平泻，留针20～30分钟，行针3～5次。
3.2 西医治疗
3.2.1 一般治疗：低盐、低脂饮食，避免劳累，保持情绪稳定，注意保温，戒烟，祛除诱发因素，积极治疗易患因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。
3.2.2 药物治疗
3.2.2.1 发作时的治疗：a)立即安静休息。b)硝酸甘油片0.5～1毫克舌下含化。c)5～10%葡萄糖注射液+硝酸甘油注射液5～10毫克,静脉滴注St。d)5～10%葡萄糖注射液+异舒吉注射液10～30 毫克,静脉滴注St。
3.2.2.2 缓解时的治疗：a)硝酸酯类药物：硝酸甘油片0.5～1毫克,每日三次；硝酸甘油皮肤贴片,每次一片，贴于胸前皮肤；二硝酸异山梨酯片（消心痛）5～10毫克,每日三次；5-单硝酸异山梨酯片（德明30～60毫克,每日一次；鲁南心康片20毫克,每日二次；长效心痛治20～40毫克,每日二次）；5～10%葡萄糖注射液+硝酸甘油注射液5～10毫克,静脉滴注每日一次；5～10%葡萄糖注射液+异舒吉注射液10～30 毫克,静脉滴注每日一次；5～10%葡萄糖注射液+爱倍注射液10～30 毫克,静脉滴注每日一次；b)钙拮抗剂：硝苯地平片5～10 毫克,每日三次；硫氮卓酮片（合心爽、恬尔心）30～60毫克,每日三次；维拉帕米片（异搏定）20～40毫克,每日三次；尼卡地平片10～20 毫克,每日二次；，尼群地平片10～20毫克,每日二次；，苯磺酸氨氯地平片（络活喜）5～15毫克,每日一次；等。c)β肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）5～15 毫克,每日三次；阿替洛尔（氨酰心胺）6.25～25毫克,每日二次；，美托洛尔（倍他乐克，美多心安，酒石酸美托络尔）12.5～50 毫克,每日二次；，康可2.5～10 毫克,每日一次；等。该类药适用于劳力型心绞痛，但禁用于冠状动脉痉挛发作者或伴有周围血管疾病者。d)抗血小板药物：乙酰水杨酸片（巴米尔100毫克,每日一次；、阿司匹林40～120毫克,每日一次；），噻氯匹定250～500 毫克,每日三次；等。e)抗凝剂：肝素5000IU，Ih, 每日一次～每日二次；低分子肝素（速避宁0.3～0.6毫升,每12小时一次；新复先0.3～0.6毫升,每12小时一次；博璞青0.4～0.8毫升,每12小时一次；）；华法令2.5毫克，每日一次；双香豆素2.5毫克，每日一次 ～每日二次。f)溶栓药物：尿激酶，链激酶，组织纤溶酶原激活剂等。该治疗方法，目前学术界存在一定争议，有待进一步验证。
3.2.3 PCI治疗：经皮穿刺冠状动脉腔内成形术或冠状动脉腔内支架置入术等PCI治疗，用于药物治疗不能控制的心绞痛患者
3.2.4 冠状动脉旁路移植术：用于内科治疗无效或不宜PCI治疗者。
心绞痛是心肌耗氧与供氧之间的平衡被暂时打破而引发的发作性胸痛综合征。心绞痛多数是由冠状动脉粥样硬化所致，少数为非冠状动脉粥样硬化所致，如冠状动脉痉挛、先天畸形、炎症及心肌病、严重的主动脉瓣病及夹层动脉瘤、梅毒性主动脉炎、贫血等。本病多发于40岁以上的男性，其发病率为0.2%，女性为0.08%。
中医认为本病属“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范畴。病机主要责之于本虚标实。
1 诊断
1.1 临床表现
1.1.1 症状：常因体力活动、情绪激动、气候变化、饱餐等诱发。典型表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢内侧至小指与无名指，重者可有濒死感，时作时止，反复发作，可伴汗出，疼痛一般持续1～5min，偶可持续10～15min，休息及用硝酸脂制剂后可缓解。不典型表现者疼痛可放射至颈部、下颌、上腹部，伴消化道症状，或仅感胸闷不适。
1.1.2 体征：可有心率增快、血压升高。心尖部可有收缩期杂音。部分患者可有第四心音。可出现肺动脉瓣区第二心音亢进及逆分裂、疼痛缓解后消失。
1.2 辅助检查
1.2.1 心电图：ST段水平或下斜压低0.1mV，或抬高0.2mV(V1～V4, 抬高 0.4mV)。T 波低平或倒置。半数病人可出现心律失常（如心动过速、室性早搏、心动过缓、传导阻滞等）。心绞痛时心电图改变多短暂，需发作时描记或进行监护才能发现。心电图无改变者则需作心脏负荷试验或其它检查以协助诊断。
1.2.2 心电图运动试验：阳性。
1.2.3 动态心电图：24小时监测可发现胸痛时有缺血表现。
1.2.4 放射性核素检查：201铊心肌灌注扫描：可发现缺血心肌在心脏负荷试验时显示灌注缺损，休息后复查则出现缺损区再灌注现象。99m锝心腔造影：可测得左心室射血分数及显示室壁局限运动障碍。
1.2.5 冠状动脉造影：可显示冠状动脉狭窄的程度和支数，一般认为，狭窄70～75%以上可严重影响血供，狭窄50～70%者有一定意义。
1.2.6 药物试验：双嘧达莫试验、多巴酚丁胺试验、腺甘试验等阳性。
1.3诊断标准
1．3．1 心绞痛的症状和体征。
1．3．2 心肌缺血的客观依据：发作时ST-T的缺血型改变；心电图运动试验阳性；心肌灌注显影试验提示心肌缺血性改变；冠状动脉造影提示有狭窄;
具备上述第一项和第二项中任何一条者可诊断为心绞痛。
1.4 分期分型
1.4.1 分型：（参照1979年WHO缺血性心脏病的命名及诊断标准）
1.4.1.1 劳力型心绞痛：疼痛由体力劳累，情绪激动或其他增加心肌需氧量的情况诱发，休息或舌下含化硝酸甘油后迅速消失。
稳定劳力型心绞痛：指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无变化，既每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动的程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无变化，疼痛时限接近，用硝酸甘油后也在同样的时间内发生疗效。
初发劳力型心绞痛：过去无心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间不到一个月。稳定性心绞痛的病人数月不发生疼痛，现再次发生时间未到一个月。
恶化劳力型心绞痛：稳定型心绞痛的病人，在三个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展成心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。
1.4.1.2 自发型心绞痛：疼痛发作与心肌需氧量增加无明显关系。疼痛较重，时限较长，含用硝酸甘油不易缓解。
卧位型心绞痛：休息时或熟睡中发生，常在半夜或在休息时发作。与左心衰竭，平卧时静脉回流增加，心脏工作量和需氧量增加等因素有关，可发展成心肌梗死或猝死
变异型心绞痛：与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图显示有关导联的ST段抬高，相应导联的ST段压低。为冠状动脉痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌梗死。
中间综合征 疼痛在休息时或睡眠时发生，历时较长，可达到30min到一小时或以上，但无心肌梗死的客观证据，常为心肌梗死的前奏。
梗死后心绞痛：急性心肌梗死发生后一个月内又出现的心绞痛，因未坏死的心肌严重缺血所致，随时有再发生梗死的可能。
1.4.1.3 混合型心绞痛：心肌需氧量增加及心肌需氧量无明显增加均可诱发心绞痛发作。为冠状动脉狭窄使冠脉血流储备量减少所致。
初发型心绞痛、恶化型心绞痛、各型自发性心绞痛广义地统称为“不稳定型心绞痛”；而恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛统称为“梗死前心绞痛”。近年来倾向于将心绞痛分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛和微血管病性心绞痛等。
1.4.2 分级
1.4.2.1 劳力型心绞痛分级
I级：日常活动无症状，较日常活动重的体力劳动，即可引发心绞痛；但在平地小跑、快速或持重物上三楼、上坡等也可引起心绞痛。
II级：日常活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下，快速步行1.5～2公里，缓步上三楼、上坡等引起心绞痛。
III级：较日常活动轻的体力活动即可引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行0.5～1公里、上二楼、上小坡即可引起心绞痛。
IV级：轻微体力活动（如室内缓行）即可引起心绞痛，严重者休息时亦可发生心绞痛。
1.4.2.2 自发型心绞痛分级
轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟，每周剧烈疼痛至少发作2～3次或每月发作1～3次，但疼痛不严重，有时需含服硝酸甘油。
中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟至10分钟左右，心绞痛较重，一般都需含服硝酸甘油方可缓解。
重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动，每次发作持续时间较长，需多次含服硝酸甘油方可缓解。
1.5 鉴别诊断
1.5.1 心脏神经官能症：短暂（几秒钟）的胸部刺痛或较长久（几小时）的隐痛，部位常在左乳下心尖部附近，或部位变动不定。症状多在疲劳之后出现，并且与精神因素关系密切。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲劳及其他神经衰弱的症状。
1.5.2 急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛更剧烈，可持续30min以上，常伴有休克、心律失常及心律衰竭，含用硝酸甘油多不能缓解。心电图有特异性改变，血清心肌酶及血中白细胞计数增高，红细胞沉降率增快。
1.5.3 其他疾病引起的心绞痛：严重的主动脉狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎，梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞等均可引起心绞痛。但均有相关疾病自身特点的临床表现。
1.5.4 肋间神经痛：常累及1—2个肋间，为刺痛或烧灼痛，多表现为持续性疼痛，体位变化可加重症状，沿肋间神经走行有压痛。
1.5.5 不典型疼痛：食道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎疾病等在不同阶段均可有胸部疼痛，但与心绞痛性质、特点不同，并有相关疾病的病史及临床表现。
2 辨证
2.1 心气虚损证：胸闷，憋气，气短乏力，神疲自汗，面色少华，纳差脘胀。苔薄白质淡，脉沉细或代、促。
2.2 心阴不足证：胸闷，隐痛，忧思多虑，口干，眩晕耳鸣，惊惕不宁，多梦不寐，苔净或少苔或苔薄黄，舌质红，脉细数或代、促。
2.3 气阴两虚证：胸闷，胸痛，气短乏力，五心烦热，汗多口干，舌红少苔或舌淡薄黄，脉细数或结、代。
2.4 心阳不振证：胸部闷痛时作，畏寒肢冷，面白无华,肢体肿胀,汗出少尿，质淡胖苔薄白，脉沉细弱或沉迟或结、代。
2.5痰浊闭塞证：胸部闷痛，痞满，时缓时急，口粘乏味，纳呆脘胀,头重呕恶，肢体倦怠,苔腻或黄或白滑，脉滑或数。
2.6 心血瘀阻证：胸部刺痛，疼痛部位固定不移，多在午后夜间发作或加重，面晦唇青，怔忡不宁，爪甲发青，舌质紫黯或见紫斑或舌下脉络紫胀，脉涩或结、代。
2.7 寒凝气滞证：胸部遇寒则痛，彻背掣肩，手足逆冷，胁胀急躁，畏寒喜热,质青或淡红苔薄白滑润，脉沉紧或沉弦。
除前述证型外，尚可见到肝郁气滞证、心肾阴虚证、心阳暴脱证或上述各证掺杂相见。
3 治疗
3.1中医治疗
3.1.1 辨证论治
本病病机为本虚标实，故治疗原则当以“通”、“补”为要。但临床应用时，则须根据病情标本缓急的变化而灵活掌握。发作期应“急则治其标”；缓解期应“缓则治其本”。实证者，当以“通脉”为主，依据寒凝、热结、气滞、痰阻、血瘀等不同而分别给予温阳、清热、理气、祛痰、活血等法；虚证者当权衡脏腑阴阳气血之不同，调阴阳、补不足，以纠正有关脏腑之偏衰。本证临床虚实夹杂多见，故在治疗上须分清证候之虚实偏重，抑或虚实并重，而予补中寓通，通中寓补，通补兼施等法。不可一味过补而留邪，或一味猛攻而伤正，应以祛邪不伤正，扶正不碍邪为准则。并且治疗中，须辨清证情的顺逆，一旦有厥脱迹象者，应于厥脱之先，投以防治厥脱的药物，防止病情进一步恶化。
3.1.1.1 发作期治疗：遵循“急则治其标”的原则。选用①麝香保心丸。芳香温痛，益气强心。每次含服1～2粒或吞服。②速效救心丸。活血理气。每次含服5～10丸。③益心丸。益气强心，开窍化瘀。每次含服1～2丸或吞服。④心痛乐（寒）气雾剂。温痛散寒，理气止痛。对准舌下，每次喷雾1～2下。适用于冠心病心绞痛中医辨证为寒证者。⑤心痛舒喷雾剂。凉血清热，活血止痛。对准舌下，每次喷雾1～2下。适用于冠心病心绞痛中医辨证为热证者。⑥复方丹参滴丸。活血祛瘀，行气开窍。每次含服250毫克或吞服。⑦心绞痛宁膏。活血化瘀，芳香开窍。贴敷心前区。适用于冠心病心绞痛。⑧重度心痛或上述止痛无效者，可配合吸氧或选用川芎嗪针、丹参针、生脉针静滴。
3.1.1.2 缓解期治疗：遵循“缓则治其本”的原则。依据辨证结果，选用治法方药。
3.1.1.2.1 心气虚损证
治法：补益心气。
方药：保元汤加减。黄芪20～30g，人参10～15g桂枝10～15g，炙甘草6～10g，丹参15～30g，川芎10～15g。
加减：胸闷气短，脘痞痰多者，可加全瓜蒌10～15g，薤白10～15g，半夏4.5～10g，茯苓10～30g，陈皮10～12g；心悸失眠、胆小易惊者，加酸枣仁10～30g，柏子仁10～15g，莲子6～12g，珍珠母10～30g；疼痛较重、遇寒则发、肢冷舌淡苔白者，可加细辛3g，荜茇10～15g，制附子10～15g；胸中窒闷、舌有瘀斑，脉细涩者，加桃仁10～15g，红花10～15g，三七粉3g（冲）。
常用中成药：
补心气口服液。补益心气，理气止痛。每次10毫升～20毫升，一日3次。
黄芪注射液：每次10～20毫升，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
3.1.1.2.2 心阴不足证
治法：滋养心阴。
方药：天王补心丹加减。玄参12～20g，人参10～15g，五味子10g，桔梗12g，当归10～20g，天冬10～15g，麦冬10～15g，生地10～15g，丹参15～30g，酸枣仁20～30g。
加减：胃阴虚者，加沙参10～15g，玉竹10～15g，石斛10～15g；肝阴虚者，加龟板15～30g，鳖甲15～30g，山萸肉10～15g；阴虚阳亢者，加石决明10～15g，天麻10～15g，钩藤10～30g，灵磁石15～30g；兼有气滞者，加枳壳10～15g，郁金10～15g，佛手10～15g，玫瑰花10～15g；兼有瘀血者，加桃仁10～15g，红花10～15g，三七粉3g（冲）。
常用中成药：滋心阴口服液。滋养心阴，活血止痛。每次10毫升～20毫升，一日3次。
3.1.1.2.3气阴两虚证
治法：益气养阴。
方药：生脉散加减。人参10～15g，麦冬10～15g，五味子10～15g，生地10～15g，黄芪15～30g，阿胶10g，当归10～20g。
加减：兼失眠心烦、舌红少苔者，合用酸枣仁汤；兼胸脘满闷、咳唾痰浊、舌苔厚腻者合用二陈汤；兼肝郁气滞者合用四逆散；瘀血重者加制乳香10～15g，制没药10～15g，丹参15～30g。
常用中成药：
生脉胶囊：益气养阴。每次0.9，每日3次。
心通口服液：益气养阴，化痰通络。每次服10～20毫升，每日3次。
生脉注射液：每次10～20毫升，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
3.1.1.2.4 心阳不振证
治法：温阳宣痹。
方药：人参汤加减。人参6～12g，炙甘草6～10g，干姜6～12g，白术10～15g，桂枝9～12g，茯苓10～30g。
加减：阳需寒凝血脉，胸痛较重者，加川椒10～15g，吴茱萸4.5～6g ，荜拔10～12g，良姜6～12g，细辛3g；寒凝而兼气滞血瘀者，加薤白10～15g，沉香10～15g，降香10～15g，檀香10～15g，香附10～15g，桃仁10～15g，红花10～15g，元胡10～15g；心肾阳虚者，可合肾气丸。
常用中成药：冠心泰水丸：益气养心，活血通脉。每次6克，每日2次。
3.1.1.2.5 痰浊闭塞证
治法：化痰开窍。
方药：温胆汤加减或导痰汤加减。陈皮10～15g，半夏4.5g～10g，茯苓12～30g，枳实10～15g，瓜蒌10～20g，竹茹10～12g，制胆星3～4.5g。
加减：寒痰壅盛，胸阳不展者，加干姜6～12g，细辛3g，荜茇10～15g；兼气虚者，加白术10～15g，生黄芪10～30g，党参10～30g；兼瘀血者，加丹参10～30g，川芎10～15g，赤芍10～15g；兼风痰上扰者，加天麻10～15g，钩藤10～30g，生龙骨10～30g，生牡蛎10～30g；兼见痰郁化热者，合用小陷胸汤。
常用中成药：心通口服液：益气养阴，化痰通络。每次服10～20毫升，每日3次。
3.1.1.2.6心血瘀阻证
治法：活血化瘀。
方药：血府逐瘀汤加减。当归10～15g，生地10～12g，红花6～12g，桃仁10g，枳壳6～12g，赤芍10～15g，柴胡6～10g，桔梗4.5～12g，川芎10～15g。
加减：气滞重者，加香附10～15g，川楝子10～15g，郁金10～15g，元胡10～15g；瘀血重者，加制乳香10～30g，制没药10～30g，血竭6～12g；兼痰浊重者，加瓜蒌10～15g，薤白10～15g，陈皮10～15g。
常用中成药：
心可舒片：活血祛瘀，行气止痛。每次服1.2克，每日3次。
丹七片：活血化瘀。每次服0.9～1.5克，每日3次。
通心络胶囊：益气活血，通络止痛。每次服0.76～1.52克，每日3次。
血府逐瘀口服液：活血化瘀，行气止痛。每次服10毫升克，每日3次。
心血宁片：活血化瘀，通络止痛。每次服0.8克，每日3次。
地奥心血康胶囊：活血化瘀，行气止痛。每次服0.2～0.4克，每日3次。
香丹注射液：每次10～20毫升，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
丹参注射液：每次10～20毫升，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
川芎嗪注射液：每次40～80毫克，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
葛根素注射液（麦普宁，普乐林）：每次200～400毫克，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
3.1.1.2.7寒凝气滞证
治法：温阳理气。
方药：枳实薤白桂枝汤加减。炒枳实10～15g，厚朴10～12g，薤白10～20g，全瓜蒌10～20g，桂枝10g，半夏10g，细辛3g，川芎10～15g，制附子4.5～10g。
加减：兼瘀血者，加红花10～15g，桃仁10～15g，丹参10～15g；兼肾阳不足者，加巴戟天10～15g，淫羊藿10～15g，仙灵脾10～15g；寒邪较重者，加高良姜6～15g，细辛3g，荜茇10～15g；兼心肺气虚者，加人参10～15g，黄芪10～30g，黄精10～15g。
常用中成药：
麝香保心丸：芳香温通，益气强心。每次1～2粒，含服或吞服，每日3次。
速效救心丸：活血理气。5～10粒含服，每日3次。
灯盏细辛注射液：每次10～20毫升，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250毫升稀释后，静脉滴注，每天1次。
3.1.2 针灸治疗
3.1.2.1 穴位：膻中、内关等。针具：28号不锈钢毫针3～4.5寸；手法：平补平泻，留针20～30分钟，行针3～5次。
3.1.2.2主位：华佗夹脊、内关；配穴：膻中、三阴交等。针具：28号不锈钢毫针3～4.5寸；手法：平补平泻，留针20～30分钟，行针3～5次。
3.1.2.3主穴位：膻中透鸠尾、内关、足三里等。配穴：神门、曲池、间使、乳根、命门等。针具：28号不锈钢毫针3～4.5寸；手法：平补平泻，留针20～30分钟，行针3～5次。
3.2 西医治疗
3.2.1 一般治疗：低盐、低脂饮食，避免劳累，保持情绪稳定，注意保温，戒烟，祛除诱发因素，积极治疗易患因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。
3.2.2 药物治疗
3.2.2.1 发作时的治疗：a)立即安静休息。b)硝酸甘油片0.5～1毫克舌下含化。c)5～10%葡萄糖注射液+硝酸甘油注射液5～10毫克,静脉滴注St。d)5～10%葡萄糖注射液+异舒吉注射液10～30 毫克,静脉滴注St。
3.2.2.2 缓解时的治疗：a)硝酸酯类药物：硝酸甘油片0.5～1毫克,每日三次；硝酸甘油皮肤贴片,每次一片，贴于胸前皮肤；二硝酸异山梨酯片（消心痛）5～10毫克,每日三次；5-单硝酸异山梨酯片（德明30～60毫克,每日一次；鲁南心康片20毫克,每日二次；长效心痛治20～40毫克,每日二次）；5～10%葡萄糖注射液+硝酸甘油注射液5～10毫克,静脉滴注每日一次；5～10%葡萄糖注射液+异舒吉注射液10～30 毫克,静脉滴注每日一次；5～10%葡萄糖注射液+爱倍注射液10～30 毫克,静脉滴注每日一次；b)钙拮抗剂：硝苯地平片5～10 毫克,每日三次；硫氮卓酮片（合心爽、恬尔心）30～60毫克,每日三次；维拉帕米片（异搏定）20～40毫克,每日三次；尼卡地平片10～20 毫克,每日二次；，尼群地平片10～20毫克,每日二次；，苯磺酸氨氯地平片（络活喜）5～15毫克,每日一次；等。c)β肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）5～15 毫克,每日三次；阿替洛尔（氨酰心胺）6.25～25毫克,每日二次；，美托洛尔（倍他乐克，美多心安，酒石酸美托络尔）12.5～50 毫克,每日二次；，康可2.5～10 毫克,每日一次；等。该类药适用于劳力型心绞痛，但禁用于冠状动脉痉挛发作者或伴有周围血管疾病者。d)抗血小板药物：乙酰水杨酸片（巴米尔100毫克,每日一次；、阿司匹林40～120毫克,每日一次；），噻氯匹定250～500 毫克,每日三次；等。e)抗凝剂：肝素5000IU，Ih, 每日一次～每日二次；低分子肝素（速避宁0.3～0.6毫升,每12小时一次；新复先0.3～0.6毫升,每12小时一次；博璞青0.4～0.8毫升,每12小时一次；）；华法令2.5毫克，每日一次；双香豆素2.5毫克，每日一次 ～每日二次。f)溶栓药物：尿激酶，链激酶，组织纤溶酶原激活剂等。该治疗方法，目前学术界存在一定争议，有待进一步验证。
3.2.3 PCI治疗：经皮穿刺冠状动脉腔内成形术或冠状动脉腔内支架置入术等PCI治疗，用于药物治疗不能控制的心绞痛患者
3.2.4 冠状动脉旁路移植术：用于内科治疗无效或不宜PCI治疗者。
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