ICU进修手记-ICU的镇痛与镇静

结合本人进修期间见过的病例、主任教学查房以及ICU主治医师手册写点感想。
以前在急诊工作时对于镇静的理解就是有一些比如说癔症发作，过度换气综合征，常规叩面罩，心理暗示，输液效果不好时，会肌注苯巴比妥甚至静脉注射地西泮。脑外伤躁动不配合CT检查时，小心翼翼的静脉注射地西泮，生怕病人呼吸停了惹祸上身。虽然有人说静脉或者肌肉注射地西泮对局部刺激很大，疼痛明显，非常不人道，但别的药物我也没用过啊。
然后看美剧一些大型事故的院前急救，
～“0分是不疼，10分是疼到极点，你疼到几分？”
“7分！”
～“护士，吗啡10毫克！”
除了常规的呼吸、静脉通道，止血、外固定外，美剧里医生院前急救外伤最常用的就是吗啡。但是在我们，吗啡、哌替啶都是管制类药品，科室上锁保存不说，使用完还得登记身份证号码等一系列程序，那怎么办，到了现场骨折固定等初步处置完毕后，只能对病人说，忍忍吧，回去再打止疼药，或者趁病人不注意时抽2ml生理盐水肌肉注射，“呐，这是我们最好的止痛药了，坚持一会就到医院！”相对骨折、出血、休克，疼痛在我们眼里，不是个事儿。
还有就是去年收治了一个30多岁自发性蛛网膜下腔出血的男性患者，家里没钱去上级医院做介入检查及治疗，在我们科住院，常规泵入尼莫地平仍躁动明显，用了约束、苯巴比妥、地西泮，床栏还是被蹬断了几次。听说过咪达唑仑和丙泊酚，都是麻醉师的专利，我们怎么用？出了事情怎么办？只能摸着石头过河，请示上级医师后，按照说明书配了咪达唑仑，首次2mg负荷剂量，然后3mg/小时，病人打起呼噜了，这个世界从此安静了。1天后家属因经济原因放弃治疗，离院时轻拍患者，立马眼睛睁开了。镇静又不影响观察意识和咳嗽反射，这大概就是适度镇静吧。
去ICU进修的第一个夜班，就开始书写各种精麻处方，发现了一些规律，对颅脑手术如脑膜瘤、动脉瘤夹闭手术的病人，很少用镇痛药物，是因为阿片类药物扩张脑血管加重头痛及增加颅内压？还是因为脑部手术没用那么疼？胸、腹、四肢骨折多用舒芬太尼。术后未纠正的休克、酸碱失衡、昏迷等原因暂时不能脱机拔管的，用咪达唑仑或者丙泊酚镇静。
后面跟着主任教学查房，学习了一些知识。
首先，实施中深度镇静是一种特殊的治疗，必须要有培训、考核、授权。有资质的医生开医嘱，有资质的护士观察，评价镇静深度。实施镇静前要做复苏的设备准备，喉镜，吸痰机等。
镇痛镇静的评分有很多种，对清醒的患者，可以用10分法或面部表情法评估患者主观感受，对昏迷或者插管不能表达的患者，这个ICU用的是CPOT（重症监护疼痛观察工具）、FLACC评分，观察患者表情、姿势等评估疼痛程度。Ramsay评分无法区分镇静水平不再使用。
关于躁动和谵妄的关系 躁动：伴有不停/挣扎动作的易激惹/极度焦虑状态。 谵妄：一种意识混乱的状态（注意力、思维等），包括活跃型和低沉型，低沉型往往不被引起重视。
在治疗上，着重于治疗造成躁动谵妄的原发病因，如发热、低血糖、疼痛、睡眠障碍等，谵妄的治疗宜少用镇静，因为应用镇静药物也是谵妄的危险因素。但伴有躁动的和明显精神症状时应给予镇静治疗。
镇静的目的：减轻痛苦，降低代谢消耗，避免拔管、自伤等危险举动。
镇静镇痛的反面：过度的镇静可能造成气道分泌物不能咳出、肺部感染，压疮，下肢深静脉血栓、肌肉萎缩等。阿片类镇痛药物影响胃肠蠕动、造成尿潴留等。
各种药物的特点： ICU镇静、镇痛药物的选择：起效快，半衰期短，对呼吸、循环影响小。
地西泮、苯巴比妥半衰期长，不适合在ICU 应用。
哌替啶因镇痛效果差，副作用（幻觉，震颤等）显著，不用于ICU镇痛。
对乙酰氨基酚，指南说可用于轻中度疼痛，但镇痛剂量较大，有肝损害风险，在目前的医疗环境，我们骨科倒是口服曲马多片的多一些。
右美托咪定，这个药很贵，以前实习的时候在神外ICU见有人用过，指南上也在推荐，但是效果嘛，谁用谁知道。
咪达唑仑与丙泊酚的比较：咪达唑仑对呼吸影响较丙泊酚明显，用药大于1周停药过程中可能发生撤药反应，表现为躁动。丙泊酚对血压影响较明显，麻醉诱导时应持续给予液体避免血压降低造成明显的血压波动。应用过程中注意保持无菌，监测甘油三酯。两种药物在应用1-2周时可发生耐药，如需继续镇静，可联用这两种药物。
氟哌啶醇：治疗ICU谵妄的首选药物，间断肌肉注射，书上有持续静脉泵入的方法，没见用过。注意其对心脏的不良反应。
最后是几个病例：
一、40多岁男性，双额叶脑挫裂伤术后常规拔管，拔管后患者明显躁动，主任查房的意见是额叶脑挫裂伤术后躁动比较常见，通常持续3天左右，可给予约束，但有明显自伤或拔管行为的可给予镇静，镇静治疗不能缩短躁动持续的时间。该患者要求下床活动，辱骂护士，于是给予丙泊酚镇静治疗1天后转回普通病房后，我以为神经外科对付躁动有高招，就去普通病房查看，见两个家属把病人按在床上，同一病室的其他病人痛苦不堪。看了他们的医嘱，间断肌注氟哌啶醇，最后在普通病房用了丙泊酚。
二、一个精神分裂的男性患者40多岁股骨骨折，在普通病房中情绪不稳定，平素口服抗精神病药物，请精神专科会诊后加用了奥氮平，患者呼呼大睡，住院过程中发生了心脏骤停，后期考虑可能与药物镇静气道分泌物多气道梗阻有关。
三、一桥小脑角肿瘤60多岁男性患者，拔管后出现意识改变，躁动，查血气提示二氧化碳分压偏高，70mmHg，拟行气管插管，给予丙泊酚原液2ml相当于20mg静脉注射时突然心率下降至30次/分，紧急抢救。
四、一80岁解剖学教授，退休，股骨骨折术前在ICU监护过程中出现谵妄，辱骂护士，常规氟哌啶醇肌注效果不好。主任查房考虑患者卧床，腹胀明显，且在ICU睡眠不好，给予胃肠减压、小剂量丙泊酚泵入，患者安静休息一晚谵妄症状好转后主动给护士道歉。
五、50多岁女性，脑炎后遗症，脑器质性病变造成的精神异常，气管切开状态，此次全麻行眼部手术后住ICU，麻醉清醒后患者躁动，谩骂（虽然发不出声音），过度换气，二氧化碳分压19mmHg，主任查房后指示予以丙泊酚镇静呼吸机辅助呼吸。转回普通病房后仍然躁动，请精神科会诊后予以奥氮平处理。
六、是我近期的一个病人。男性，50多岁，既往病史不详，突发意识不清2小时入院，头颅CT提示一侧基底节区脑出血，出血量不足10ml，急诊科予以甘露醇静点后收住我科。测随机血糖18mmol/L，尿糖3+，酮体阴性。留置尿管观察3小时尿量约1500ml，患者逐渐出现躁动，欲拔针行为，心率从入院的70次/分左右上升至120次/分，躁动时心率最快可升至170次/分，窦律。血压220-250/120-150mmHg。给予咪达唑仑3-5mg/H，镇静，考虑脑出血量不多未再用脱水药物，糖尿病加上之前使用过甘露醇导致脱水状态存在应激，给予缓慢补液，胰岛素控制血糖，乌拉地尔控制血压，患者血压180-220/100-130mmHg波动，仍有间断坐起，欲拔针的举动。换用丙泊酚缓慢泵入镇静，严密观察意识呼吸，患者安静后血压从220/130mmHg降至150/110mmHg，有鼾声，咳嗽存在，停用乌拉地尔。缓慢补液，心率逐渐恢复至80-90次/分，用药3小时后发现患者不能唤醒，双侧瞳孔2mm，光反射存在，不能除外脑出血量增加，快到早上了，想起了镇静的日间唤醒策略，遂逐渐停用丙泊酚，患者清醒，问答切题，安静休息，未再出现躁动，复查头颅CT出血无明显变化。未再使用胰岛素情况下血糖6-12mmol/L，血压140-180/90-110mmHg。3天后转普通病房。
最近还有颅脑伤镇静与预后的文章发布，其中提到丙泊酚，可以自行查阅。