Flair序列在在中枢神经系统的临床应用（附精彩影像+影像征集）加分从优

说明：Flair序列在临床应用越来越广泛，近期园子里很多病例都附有Flair序列影像，开此帖目的是向各位战友介绍一下Flair序列在中枢神经系统的临床应用，附大量影像资料，以加深各位战友印象，同时希望各位战友补充影像资料。(特别是脊髓的影像)

FLAIR 技术原理及在中枢神经系统的临床应用
作者：赵英

　近年来MR 技术发展突飞猛进,液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery , FLAIR) 技术就是其中之一。由Hajnal等在1992 年首次报道并应用于临床,早期主要用于颅脑MR 成像,随着影像技术的发展,FLAIR 技术不断发展完善,成像时间越来越短,影像质量不断提高,使其更广泛地应用于临床各器官系统的检查。中枢神经系统组织成分较单纯,没有运动伪影,MRI 检查最有优势,FLAIR 进一步增加了病灶与正常组织的对比,提高了定量、定性诊断能力。

FLAIR 成像基本原理
FLAIR 序列是一种特殊的IR SE 序列,由180°-90°-180°三个脉冲组成。它利用一个180°反转脉冲使位于+Z轴上的各组织的纵向磁化矢量反转180°指向- Z 轴方向,在此之后的一段时间内(即反转时间TI) ,各组织的磁化矢量按照各自的T1弛豫时间向+ Z 轴恢复,选择适当的TI 时间,使脑脊液(cerebrospinal fluid ,CSF)在+Z轴上的磁化矢量按T1曲线恢复到0时再施加90°RF脉冲,因为人体内其它组织和病灶的T1值明显短于CSF的T1值,当CSF 在+Z轴上的磁化矢量达到0时,其它组织和病灶的磁化矢量绝大部分已经恢复到+Z轴上,给予的90°脉冲可使恢复到+Z轴上的各磁化矢量向MXY轴上反转,而CSF 没有磁化矢量被反转到MXY轴上,因而测不到CSF的信号。在最初的180°反转脉冲后可以选用不同长短的TE(回波时间)获得不同程度的T2W图像,所得图像既抑制了CSF高信号,消除其波动伪影和部分容积效应对周边病灶的干扰,长的TR、TE 时间又增加了信噪比及病灶与正常组织的对比,使病灶得以突出显示。

早期的FLAIR 序列信号采集时间太长,相应伪影也较多,在一定程度上影响了它的临床应用。现广泛应用于中枢神经系统的是fast FLAIR(又称turbo FLAIR) 序列,它将FLAIR 序列与TSE (trubo SE) 技术联合应用,可以在2～4min内采集18～24幅横断面图像。fast FLAIR 序列与平面回波成像(echo planar imaging , EPI)技术相结合,出现了EP FLAIR 序列,有学者应用多次激发(multi shot) EP FLAIR 技术,全脑成像在120s完成;应用单次激发( single shot ) EP FLAIR 技术,全脑成像仅用4s完成。EP FLAIR对微小病灶和早期不增强病灶很有帮助,如早期梗死、脱髓鞘、早期感染和外伤。与fast FLAIR 相比,EP FLAIR 几乎有相同的组织对比和CSF抑制 ,但也有研究表明, EP FLAIR 影像质量不如fast FLAIR 序列 。EP FLAIR 技术及其应用还需进一步探讨,但对于不合作的患者, EP FLAIR 技术极短的成像时间是有很大帮助的。部分饱和FLAIR 序列(PS FLAIR)、半傅立叶采集单次激发turbo SE 技术与FLAIR序列结合的HASTE FLAIR序列等技术仅在初步探讨阶段,临床应用的报道尚少。

FLAIR 序列在颅脑中的应用

FLAIR具有抑制在T2WI表现为高信号的CSF的作用,从而可以避免CSF产生的部分容积效应及流动伪影的干扰,使脑表面、脑室旁及蛛网膜下腔等部位病灶能够清晰显示,而其它部位脑组织仍保持T2WI的特点, 而且FLAIR使用较常规T2WI长得多的TE,使病变与周围背景组织的对比度显著提高,因而比T2WI显示病灶有更高的敏感性,对小病灶的检出更有效,被广泛应用于颅脑各类疾病包括缺血性病变、外伤、出血、肿瘤、白质病变的诊断。

1. 缺血性病变
FLAIR 序列根据缺血时间长短有不同表现,早期缺血组织水肿呈高信号,FLAIR较T2WI更为敏感,陈旧性梗死则显示为不均匀的信号强度,伴有因胶质增生变性形成的高信号区及由于软化、囊变形成的低信号区。FLAIR可鉴别脑缺血的不同时期,并可检出更多病灶,显示病灶范围与T2WI相似,但病灶的轮廓更为清晰,内部结构与边缘情况均显示良好,病灶与正常脑组织的对比度更高。FLAIR对急性出血性脑梗死也很敏感。在显示脑组织深部皮层下、脑表面、半卵圆区、脑室旁病灶fast FLAIR 较TSE 更具优势,并且前者观察病变周围水肿极好。FLAIR 序列对脑梗死分期、定量、定性诊断均起到很大作用。由于CSF波动的影响, FLAIR会使脑干梗死不能显示,在基底节区、后颅窝等处FLAIR亦不如TSE敏感。
应用FLAIR 序列还可鉴别腔隙灶与血管周围腔隙(V-R 腔隙),V-R腔隙为围绕血管壁与蛛网膜下腔相通的腔隙,较小,通常<5mm ,且双侧对称,主要位于基底节下1/3及半卵圆中心,由于V-R腔隙所含为CSF ,故FLAIR 序列表现为低信号,而T2WI 为高信号,属正常解剖结构。腔隙灶多较大且不对称,主要位于基底节上2/3,与CSF 信号不相等。

2. 外伤及出血性病变
FLAIR 对脑挫裂伤的诊断具有重要价值,尤其是脑表面的、不伴有出血的小病灶,T1WI显示稍低信号,T2WI高信号,难与容积效应鉴别,FLAIR可以清晰显示。对胼胝体非出血性挫裂伤及弥漫性轴索损伤(diffuse axis2cylinder injury ,DAI) 亦具有重大价值。同样,FLAIR 可鉴别外伤后水肿及是否有软化灶形成。FLAIR 能显示常规T2WI未能显示的侧裂池及脑表面脑沟的小出血病灶,硬膜下出血与常规MR相比无显著差异。急性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage ,SAH) 由于周围CSF的高信号干扰,在T2WI上难于发现。在FLAIR成像时,急性SAH改变了CSF的T1弛豫时间,造成高信号,故认为FLAIR较CT及常规T2WI在评估急性SAH的范围上尤其在后颅窝区)更为优越,但急性SAH的筛选也可因FLAIR成像时出现与流动有关的CSF高信号伪影而受到限制。这种干扰在脑室系统和颅底池更为突出。并且,FLAIR诊断急性SAH缺乏特异性,任何导致CSF 蛋白成分增高超过某一阈值均可造成CSF高信号。结合T1WI对于亚急性和慢性SAH及脑室内出血的诊断则明显优于CT。急性脑出血的敏感性较差,对肿瘤出血的鉴别有一定价值。

3. 炎症
脑膜炎时,蛋白和细胞成分的升高使CSF在FLAIR的T1时间缩短,从而导致CSF在FLAFR上呈高信号。脑炎时细胞水肿和代谢异常,在FLAIR上亦表现为高信号,FLAIR 对脑炎、脑膜脑炎的诊断较TSE T2WI敏感,病灶检出率高且清晰,但对脑干、小脑的病灶特异性较低。

4. 肿瘤
周康荣等对126例颅脑肿瘤同时行fast FLAIR成像和常规TSE T2W成像。结果显示FLAIR序列较T2WI有更高的对比度,在显示病变的部位、大小、轮廓、范围和数目方面具有更好的敏感性。对于颅内含CSF或不含CSF的囊性病变的鉴别,T2WI是较困难的,FLAIR则能够区分含CSF的囊肿(如蛛网膜囊肿)与继发性囊肿(如出血、感染及坏死组织)和肿瘤性囊肿(如上皮样囊肿) ,不含CSF 的囊肿中的液体中含有更多的蛋白成分(如出血、感染和上皮样囊肿)因而FLAIR信号升高。作者认为fast FLAIR序列可作为常规SE T2WI的必要补充,建议列为颅脑肿瘤MRI 检查的常规扫描。

5. 脑变性疾病及白质病变
SE 序列T2WI 和FLAIR序列判别海马信号强度增加的准确度很高,且FLAIR 序列较SE序列T2WI 更为准确。在诊断颞叶内侧硬化方面FLAIR序列有可能成为常规SE序列的替代者。肝豆状核变性的病理改变为局部铜沉积增多以及神经组织继发的组织水肿、细胞变性、神经纤维脱髓鞘改变、胶质细胞增多等,在MRI上表现为壳核、苍白球、红核、黑质、丘脑及齿状核异常信号, FLAIR序列较T2WI 病变信号更加突出,小的病灶也能清晰显示,提高了病灶的检出率。

多发性硬化(multiple sclerosis ,MS):多数文献认为FLAIR对MS的诊断和病变定量评估有价值,在测定病变的大小、范围以及诊断散布于脑室周围、胼胝体、皮质和皮质下区的斑块上优于T2WI ,但检出后颅窝病变不如TSE。Palmer等用2mm层厚的fast FLAIR成像检查临床可疑MS患者,结果发现了在常规成像上难以发现的“胼胝体下条纹”征象。作者认为该征象反映了脑室周围脱髓鞘改变,并可能成为临床治疗的最早影像学基础。Tubridy等究结果提示,3D快速FLAIR成像可以提高MS脑病变的检出总量。

6. 局限性
文献报道正常颅脑FLAIR图像上可见部分脑髓质如半卵圆中心、内囊后肢、皮质脊髓束、枕部放射冠、顶桥脑束、内侧丘系、桥小脑上束及室管膜下区呈明显高信号。Hajnal等认为髓质区高信号与该处含有一种或几种信号成分有关,室管膜下区高信号为脑脊液外渗导致T2弛豫时间延长造成,而导水管周围髓质高信号可能为脑脊液流动所致,远离脑室的髓质结构高信号与局部脑髓质神经纤维形成不全或髓鞘形成较稀少有关。应用FLAIR序列扫描时需认真辨别这类表现,以防将其当作病变而误诊。

FLAIR 序列在脊髓成像中的应用

椎管内蛛网膜下腔充满CSF ,在常规T2WI上呈明显高信号,常掩盖椎管内病变的信号,导致漏诊或误诊。fast FLAIR技术能完全抑制CSF信号,使椎管病变得以清楚显示。

1. 脊髓炎
在常规T2WI上,脊髓内长T2信号病灶常被高信号CSF掩盖而不能显示或显示不清,在常规T1WI上脊髓炎症仅见受累脊髓轻度肿胀,其信号减低不明显,增强扫描亦可无异常强化,因此常规T1WI、T2WI对脊髓炎症均难以作出明确诊断。在FLAIR上,脊髓炎症呈明显高信号,在低信号脑脊液衬托下十分明显,受累脊髓轻度肿胀,信号均匀一致,病变范围多在3个椎体以上,与髓内肿瘤及多发性硬化斑明显不同。Fast FLAIR 是诊断脊髓炎症性病变较可靠的影像学方法。

2. 脊髓肿瘤
FLAIR 可以很好显示髓内肿瘤的位置和范围,特别是一些SE T2WI显示不佳的肿瘤,FLAIR抑制了CSF的高信号而可以很好显示肿瘤的高信号。对于术后肿瘤残留或纤维化,在SE T2WI上很难见到, 但在FLAIR 影像上表现为清晰的高信号。

3. 髓外硬膜下肿瘤
以神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤等多见, T2WI以高信号为主,FLAIR抑制了CSF的高信号使病灶得以突出显示,并且可以良好显示局部脊髓受压、移位、变细以及髓内有无异常信号。

4. 脊髓萎缩
椎间盘突出患者的FLAIR影像上可以看见与突出椎间盘位置相对应的脊髓内出现高信号,这些高信号是因椎间盘突出造成椎管狭窄, 压迫脊髓引起的纤维化, FLAIR序列较SE T2WI显示更清楚。当观察椎间盘突出时,因含水较多的椎间盘和CSF一样被抑制为低信号,且FLAIR 序列脊髓造影效果不佳,因此观察其突出程度不如SE T2WI影像清晰。

5. 脊髓软化
FLAIR可以很好地区别含自由水的囊性病灶和含非自由水的肿瘤和炎症病灶,术后软化灶及外伤后软化在FLAIR 上表现为边界清楚的低信号,并且其信号强度比SE 序列T1WI信号更低,影像更清晰。特别是靠近脊髓边缘的小囊肿,在T2WI上由于CSF的部分容积效应而模糊不清或根本看不到,在FLAIR上可清晰显示。

6. 脊髓的多发性硬化
FLAIR对脊髓MS病灶显示的能力存在争议。多数学者认为FLAIR 比TSE T2WI发现的病灶数目多且范围大,并且有助于与脊髓萎缩、肿瘤、动静脉畸形、脊髓空洞症鉴别。也有研究认为FLAIR序列与SE相比除对急性期、亚急性期的病灶显示更清楚外,对慢性病灶的敏感性较低。