【经验】网球肘的发病机制探讨与治疗

网球肘的发病机制探讨与治疗
倪孟进

（工作单位：浙江省乐清 市 虹桥镇一村卫生室，325608）
网球肘又称肱骨外上髁炎，是临床常见伤痛疾病，其机制目前普遍认为是由于前臂伸肌总腱附着在肱骨骨外上髁的慢性损伤，卡压神经血管束或损伤以后导致局部发生无菌性炎症所引起的。在伸肌总腱附着在肱骨骨外上髁处通过封闭、针刀等各种方法治疗，但是许多患者效果不甚理想。作者从实践总结认为，是由于长期频繁的手臂活动，桡神经干支某些节段发生病变，并且与邻近组织发生粘连，导致手臂发生疼痛无力、功能障碍，在肱骨骨外上髁处发生疼痛，仅是桡神经病变分布区域的一个缩影。通过对桡神经病变沿线区行手法松解，神经粘连顽固点适当配合封闭、针刀等治疗，取得很好的远期治疗效果。
1解剖
由第5～8对颈神经和第1对胸神经的前支进入后束发出而形成。在腋窝内位于腋动脉的后方，并与肱深动脉一同行向外下，先经肱三头肌长头与内侧头之间，然后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅，深二支，浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行；深支穿旋后肌至前臂后区，改称为\骨间后神经。桡神经支配手臂的伸肌。
2机制探讨
影响桡神经发生病变因素很多，导致网球肘发生主要是由于手臂频繁旋转动作，如打网球、乒乓球、羽毛球、水泥匠、粉刷工、木工、家庭妇女等常见原因。目前认为该病的机制主要因为前臂频繁旋转运动造成的，但是忽视了前臂运动同时带动了肩关节的运动，在手臂旋转运动过程中，而且肩关节比肘关节分布的神经更容易摩擦病变水肿，原因是由于手臂旋转肱骨头与桡神经间接反复摩擦的机械性损伤，在运动时手臂肌肉强力收缩的，这加重了摩擦的力度。桡神经外膜病变水肿与邻近组织发生粘连以后，手臂活动时撕裂粘连部位引起疼痛，神经的病变容易引起相应支配的肌群发生痉挛。桡神经干支病变从椎间孔下行以后各段的情况，作者这里着重解释肱骨肌管上端的桡神经病变。
A椎间孔至斜角肌段  
B斜角肌至胸小肌段桡神经沟
C肱骨肌管：管的上口由肱三头肌内、外侧头和肱骨围成，在大圆肌和背阔肌的下方。下口在肱肌与肱桡肌之间的深处，约在肱骨中、下13交界处的外侧。桡神经在此段是最容易受伤，平常认为网球肘主要是前臂频繁旋转动作引起，其实在肩关节后侧的肱骨肌管上端在手臂运动时很容易病变，是桡神经病变最常见、最重要、也是最容易被忽视的一段。病变以后桡神经功能下降，此处一般无明显疼痛表现，但是压痛相当敏感。
D肘关节附近各分支
3临床表现和检查


起病缓慢、手臂酸痛、持物无力、畏风怕冷、肘关节外侧疼痛，向前臂放射，严重者夜间疼痛并且伴有手臂麻木。检查肱骨外上髁指伸肌腱和腕伸肌腱处有局限性压痛，用力背伸手腕和前臂向内、向外旋转时，肘部疼痛加重。从颈椎斜角肌开始沿桡神经干支分布检查压痛点，特别是肱骨肌管处压痛敏感，徒手检查的范围是桡神经沿线，一定要整体性，以绝后患。
4治疗

如果有中下段颈椎关节错位要适当纠正，以手法神经松解剥离为主，从桡神经开始处沿主要干支分布区域，有疼痛的位置进行手法松解剥离，许多肱骨外上髁处疼痛一般自动消失，效果不佳或者粘连疼痛严重者适当配合封闭、针刀治疗加速恢复。
5小结

目前认为网球肘是由于前臂伸肌痉挛所引起的，这可能是一个错位的认识，作者认为是桡神经病变导致前臂伸肌发生痉挛，肱骨外上髁处疼痛只是桡神经病变其中的一个表现，手臂酸痛、麻木无力都在显示桡神经病变征象。经常报道顽固性网球肘治疗很困难，其实是诊断思路上存在缺陷，只盯在肱骨外上髁治疗，对整条桡神经干支病变忽视的结果，特别是肱骨肌管神经病变剥离治疗，因为该段最容易发生病变产生手臂各种症状。通过对桡神经的松解治疗，许多手臂病症很快消失。作者个人观点，仅作参考。
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作者简介：倪孟进（1972-），男，浙江籍，主治医师
研究方向：周围神经慢性损伤病变，脊柱相关疾病、颈肩腰腿病治疗
探索思路：周围神经外膜病变是机体大部分慢性疾病的主要病理基础
创    立：【周围神经病变致病理论】
电子邮箱：wztmm456@163.com
微信号码：nmj392584113(请注明丁香园)QQ:392584113
地    址：浙江省乐清市虹桥镇益寿路18-20号
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【理论核心】
周围神经病变致病原理：周围神经内部存在少量的微流动样液体，这些物质含有大量神经营养因子即神经生长因子，是营养和支持神经正常生理的必需品，由神经外膜与邻近周围组织隔绝。在各种不利因素影响下，神经外膜容易发生病变水肿，屏障被破坏，通透性增加，导致神经内部的营养物质外渗；同时邻近组织物质可通过外膜病变处进入神经内部，致使神经纤维变性坏死和功能障碍，两种病理结果导致系列复杂病症的陆续出现。病症发生一种是由于神经病变本身引起的如疼痛、麻木、组织粘连、组织增生、痛性水肿、局部怕冷等；另外一种是周围神经病变以后对其所支配的组织器官直接或间接影响所产生的后果。
【手法作用】
周围神经手法松解术的特殊性：周围神经手法松解术其特点具有安全、方便、价廉、到位、有效，目前尚无其他方法可替代解决。封闭、针刀、针灸、整脊、手术等治疗方法对神经病变粘连都有治疗作用，这些都只能做选择性的配合治疗，但都无法与手法推剥松解相媲美，原因是周围神经分布与粘连广泛，轻中度粘连唯有手法有独到之处。众所周知中国传统的推拿针灸之所以有神奇的治疗效果，作者个人总结认为是在松解神经粘连和刺激神经达到治疗目的，何况许多是在偏离神经的情况下都已经有如此效果。建议有兴趣的同道尽快去尝试通过简单松解剥离去治疗，许多疑难杂症将很快消除，你会惊奇发现原来这些复杂病症大多数是因为周围神经病变本身所引起，而这个庞大神经覆盖区域目前却是被忽视的医学盲区。
【简单比喻】
人体神经系统活像整个城市的供电系统，发电站代表大脑和脊髓，电网代表周围神经系统，灯泡代表组织器官。平常我们都把大量心思放在发电站和灯泡上，忽视了分布广泛又错综复杂的电网系统，这些输电线路出现老化、破损而导致系列事故频发，接下来我们该如何去应对。
【展望未来】
作者在临床实践中逐步推敲，从众多角度归纳相关迹象，初步大概写了围绕周围神经病变为中心的系列文章。目前，周围神经病变致病理论体系框架基本构成，首次提出它是人类大部分常见慢性疾病的主要病因，如果有后续意义这仅仅是个小小开头，需要大家补充、修改完善，同时要付之科学验证。由于作者个人能力有限，各方面医学专业知识存在很大缺陷，包括对常规认识的不足、以及一些错误认知、写作能力、本人心直口快甚至有些错误用词、尽请谅解与指出。
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01
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