【病例讨论】不明原因发热合并顽固性低钠血症,求战友帮助!
2014年6月开始无明显诱因出现午后低热,最高38.0℃,夜间可自行退热,无盗汗、咳嗽,无畏寒、寒战,精神、食纳欠佳,6月21日-7月7日在某中心医院考虑“肺结核”,予以再次抗结核治疗(具体不详)10余天无明显好转,患者开始出现高热38.8℃,并逐渐上升,最高40.3℃,伴有畏寒、咳嗽,咳少量黄白色粘痰,无寒战、头痛,无恶心、呕吐,无胸痛、腹痛,无腹泻。遂于7月7日-7月12日转至本省最好医院住院治疗,具体治疗详述不清,病情无明显好转,患者强烈要求回家,遂又转回当地医院住院,予以冰盐水灌肠、激素退热等处理,热度仍无明显下降,最低体温不低于39℃。遂于2014-07-13至2014-08-07转至我科住院治疗,予以“头孢哌酮钠舒巴坦3.0g静滴Q8H”联合“莫西沙星0.4g静滴QD”抗感染治疗,患者高热消退,但仍持续低热并顽固性低钠血症,遂又转至本省最好医院进一步诊治,发热考虑结核所致可能性大,低钠血症考虑SIADH,予以限水、补钠等治疗,血钠最高升至132mmol/L。患者又被转到某胸科医院诊断性抗结核治疗,病情无明显好转,患者家属又找到某附属医院教授,考虑患者合并有乙肝(小三阳,乙肝病毒DNA定量阴性),专家告诫患者家属停抗结核药物,患者遂于抗结核治疗11天后停药。然后又转回当地医院,仍反复发热,恶心、呕吐,遂于2014-09-20又转来我科住院治疗。目前患者反复发热,体温逐渐上升,最高体温39.5°,药物退热(美林、激素、复方氨基比林等)效果差,最近2天使用持续冰毯降温效果很好。目前患者诊断不清,求战友发表高见!!
各项检查结果:某中心医院6月21日-7月8日:急诊生化:肌酐37.0umol/l,尿酸135.0umol/l;浅表彩超示:双侧腹股沟、双侧颈部及腋窝多发淋巴结肿大;腹部彩超示:脂肪肝 胆囊内点状稍强回声,考虑炎性沉积物?胆泥淤积?胆囊壁毛糙;头颅MRI:左侧基底节区小软化灶;腹部CT平扫+增强示:左侧肾上腺结节影,考虑腺瘤可能性大。
(本省最好医院7月7日-7月12日):肝肾功能:尿素氮2.32mmol/l,肌酐39.0umol/l;电解质:钠129.0mmol/l,氯94.0mmol/l,血清铁11.6umol/l,铁蛋白1913.87ng/ml;内毒素定量0.158EU/ml;7月8日骨穿结果示骨髓增生活跃,余无正常。
本院(2014-07-13--08-07):胸部CT:慢支、肺气肿并肺部感染。血常规:白细胞15.79×10^9/l,中性粒细胞比率87.80%,中性粒细胞数13.87×10^9/l,血小板305×10^9/l;血气分析:酸碱度7.488,二氧化碳分压(计算)15.10mmHg,碳酸氢根11.50mmol/l;钾3.20mmo1/L、钠111.00mmo1/L、氯90.00mmo1/L、葡萄糖15.43mmo1/L、碳酸氢根10.70mmol/L、尿酸83.10μmo1/L、渗透压246.69m0sm/kgH2O、高密度脂蛋白0.82mmo1/L、乳酸脱氢酶510.00U/L、肌酸激酶238.00U/L、总胆红素33.70μmo1/L、肌红蛋白328.90ng/m1、乳酸4.19mmo1/L、β-羟丁酸0.88mmo1/L、直接胆红素16.10μmo1/L、间接胆红素17.60μmo1/L。降钙素原(PCT)1.100ng/ml。乙肝:乙肝表面抗原阳性、乙肝e抗体阳性、乙肝核心抗体阳性。丙肝抗体阴性。HIV+TP:HIV阴性、梅毒螺旋体初筛试验阴性。甲状腺功能检测(5项):游离三碘甲状腺原氨酸1.73pg/ml、游离甲状腺素0.80ng/dl,余正常。肥达氏反应阴性。自身免疫性肝病+抗核抗体7项均为阴性。心脏彩超:左心室壁节段性运动异常。二尖瓣返流(约轻度)。左心EF、FS值正常低值。皮质醇(8am)60.89ug/dl。性激素均正常。肾上腺及垂体MRI:左侧肾上腺区占位性病变,考虑为腺瘤可能性大。胰腺周围脂肪混浊、双侧肾周脂肪囊混浊,肾前筋膜增厚,提示胰腺炎可能。垂体MRI平扫未见异常。尿本周氏蛋白定性阴性。结核感染T细胞检测:结核杆菌感染判断阴性。肺肿瘤五项+胃肠道肿瘤四项+肝脏肿瘤四项+卵巢肿瘤三项+乳腺肿瘤五项+妇科肿瘤四项:铁蛋白763.00ng/ml、糖类抗原125--58.51U/ml,余均正常。NSE:神经元特异性烯醇化8.90ng/ml。脑脊液常规生化:谷草转氨酶21.00U/L、氯108.90mmo1/L、乳酸2.85mmo1/L、IgG50.10mg/L,余均正常。脑脊液各类染色加镜检:未找到新型隐球菌、未找到抗酸杆菌、未找到细菌。血沉:血沉10。支原体+衣原体:肺炎支原体抗体阴性、肺炎衣原体抗体IgM阴性。全身PET-CT:1.双下肺少许感染,双侧胸腔中量积液;冠心病;2.左侧肾上腺结节影,代谢不高,考虑为良性病变(肾上腺腺瘤);3.双侧颈部、腋窝小淋巴结炎性增生;4.脂肪肝;左肾小囊肿;颈胸腰椎骨质增生,腰3/4、4/5、5/骶1椎间盘突出;5.全身其他部位无异常代谢病变。GBM.ANCA.ANA.dsDNA均为阴性。再次骨髓细胞学检查:继发性贫血。24小时尿电解质检查:24h尿磷8.49mmol/24h、24h尿钠91.34mmol/24h。24小时尿游离皮质醇:皮质醇(直接尿样)816.48ug/24h。反复血培养、尿培养、脑脊液培养、骨髓培养均为阴性。
9月20日再次入院后,各项炎症指标检查PCT、CRP、血沉、血常规等均大致正常。所以刚开始未使用抗生素等药物,主要是请中医科中药治疗,但患者体温渐渐上升,出现持续高热不退,药物降温效果很差,最近2天不得已持续冰毯降温,效果比较好,体温能降至正常。但患者仍然是顽固性低钠,每天静脉及口服补钠约16g,患者低钠仍不能纠正。
仔细复习患者病史及相关检查,有资料可查是从7月份开始,患者发热就合并低钠血症,所以是否发热与低钠能以一种疾病来解释,我们现在考虑是否是中枢性发热,但又是什么引起的中枢性发热呢,需要进一步做什么检查以及诊断性治疗,请各位战友发表高见,谢谢!!


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