【原创】肝癌晚期 肝肾综合征
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男性，78岁，以“头晕6小时。”主诉于2014.5.23入院。 病例特点：
1、患者入院6小时前无明显诱因出现头晕，以体位变化如转颈时为著，发作频繁，在当地未诊治，休息后无明显缓解，前来我院，以“椎动脉供血不足”收入住院。近半月来饮食差、腹胀、小便量少。 2、有慢性乙型病毒性肝炎病史30余年。有高血压病史6年，血压最高达160/90mmHg，间断服用“依那普利”等药物治疗，较少监测血压。7月前因“心悸、胸闷”在我院诊断为：冠状动脉粥样硬化型心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅱ级高血压2级（极高危）慢性乙型病毒性肝炎肝占位性病变。有“环丙沙星”过敏史，否认其他食物、药物过敏史。
3、查体：T36.8℃ P88次/分 R20次/分 BP120/70mmHg（服药后）。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界左下侧大，心率88次/分，律不齐，可闻及早搏，3-5次/分。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性可疑，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，旋颈试验阳性可疑。四肢肌力、肌张力正常。双下肢无明显肿胀。生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅助检查：(2014.5.23，本院)心电图：1.窦性心动过速； 2.心肌缺血。2013.10.21，本院：乙肝DNA定量：2.4E+4。肝脏MRI：1、肝脏右叶内占位性病变，建议增强CT扫描；肝包膜下少量积液。2、肝脏及左肾囊肿。肿瘤系列：甲胎蛋白147ng/ml，癌胚抗原6ng/ml，糖类抗原22U/ml。
初步诊断：头晕待查：椎动脉供血不足？颈椎病？脑梗塞？冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级高血压2级（极高危）慢性乙型病毒性肝炎肝占位性病变
诊疗计划：
予口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，辛伐他汀抗动脉粥样硬化稳定斑块；依那普利控制血压、抑制心肌重构；倍他司汀缓解脑血管痉挛、扩张血管、改善脑供血、改善头晕症状；静滴丹红、左卡尼汀活血化瘀、改善微循环、改善心脑供血。
病情简要：
入院化验回报示：
粪常规、粪隐血、凝血四项、血糖、肝功、肾功、电解质基本正常；肿瘤系列：甲胎蛋白54ng/ml，癌胚抗原2ng/ml，糖类抗原23U/ml。
血常规：WBC3.89×109/L 、RBC3.71×109/L 、HGB91g/L、plT140×109/L、NEUT65.54%。
血脂：胆固醇3.0mmol/l，高密度脂蛋白0.82mmol/l。尿常规：蛋白质1+。
胸片：心肺膈未见明显异常。
头颅CT：脑萎缩。
颈椎四位片：颈椎病并颈5-6椎体不稳。
TCD：1、双侧颈内动脉血流速度减慢；2、椎基底动脉血流速度增快。
腹部彩超：肝内及胰头周围实质性肿块，考虑：肝Ca伴胰头周围淋巴结转移；门静脉增宽；胆囊继发性改变：胆固醇结晶；腹腔积液。门静脉增宽（1.3cm）。
消化道钡透：慢性胃炎。
2014-5-29
患者晨“饮冰牛奶”后出现恶心、呕吐，较频繁，饮食差，予甲氧氯普胺静注镇吐及静滴泮托拉唑抑酸保护胃粘膜治疗。复查肾功：尿素氮9.18mmol/l，肌酐131.0umol/l，尿酸579.0umol/l，电解质：正常。考虑肾前性灌注不足可能，适当增加补液量500ml后患者腹胀加重，后未在增加。因患者女儿38岁时肝性脑病去世患者精神受创，自发现肝占位后家属一直隐瞒，拒绝抽腹水及转院，并签字。
2014-6-2
加强利尿治疗后（口服氢氯噻嗪加螺内酯，静注速尿，以后每日均静注速尿20mg）患者腹胀较前减轻，未诉心悸、头晕不适。24小时入量约100ml，出量500ml。查体：BP120/80mmHg 心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。
2014-6-8
患者腹胀较前减轻，饮食差、小便量少。24小时入量约800ml，出量约500ml。查体：腹膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。复查肝功：总胆红素28.0umol/l，直接胆红素18.0umol/l，谷草转氨酶69U/l，谷草比谷丙3.63，余基本正常。肾功：尿素氮23.78mmol/l,肌酐158umol/l，尿酸781umol/l，较前加重；电解质：钠130.3mmol/l，氯94.6mmol/l，嘱患者饮少量淡盐水适当补充。
2014-6-11
输血浆后患者腹胀较前加重，饮食差、小便量少。24小时入量约600ml，出量约800ml。查体：腹膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。输血浆200ml后静注速尿40mg患者小便300ml。
2014-6-12
复查血常规：WBC15.22×109/L 、RBC2.79×109/L 、HGB64g/L、plT246×109/L、NEUT86.64%。输红细胞悬液1.0u，输血前急查肾功回报：尿素氮35.7mmol/l,肌酐356umol/l，尿酸1012umol/l；电解质：钾7.52mmol/l,钠119.6mmol/l，氯85.3mmol/l。遂停止输血（以输注约50ml），患者精神较差，有轻度嗜睡表现，查体同前。
入院治疗后患者头晕减轻，但腹水逐渐增多，精神越来越差，有以下问题请教：
1、患者住院期间精神、饮食一直较差，口渴明显，自行限制饮水，补液后腹胀明显利尿剂反应不佳，自入院后腹腔积液逐渐增多，原因有哪些？如何治疗？
2、患者无低蛋白血症、无食管胃底，大量腹水原因有哪些可能？输血浆后腹胀为什么会加重？
3、肝功能正常情况下可否应用保肝药物？治疗中有那些不足？
1、患者入院6小时前无明显诱因出现头晕，以体位变化如转颈时为著，发作频繁，在当地未诊治，休息后无明显缓解，前来我院，以“椎动脉供血不足”收入住院。近半月来饮食差、腹胀、小便量少。 2、有慢性乙型病毒性肝炎病史30余年。有高血压病史6年，血压最高达160/90mmHg，间断服用“依那普利”等药物治疗，较少监测血压。7月前因“心悸、胸闷”在我院诊断为：冠状动脉粥样硬化型心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅱ级高血压2级（极高危）慢性乙型病毒性肝炎肝占位性病变。有“环丙沙星”过敏史，否认其他食物、药物过敏史。
3、查体：T36.8℃ P88次/分 R20次/分 BP120/70mmHg（服药后）。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界左下侧大，心率88次/分，律不齐，可闻及早搏，3-5次/分。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性可疑，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，旋颈试验阳性可疑。四肢肌力、肌张力正常。双下肢无明显肿胀。生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅助检查：(2014.5.23，本院)心电图：1.窦性心动过速； 2.心肌缺血。2013.10.21，本院：乙肝DNA定量：2.4E+4。肝脏MRI：1、肝脏右叶内占位性病变，建议增强CT扫描；肝包膜下少量积液。2、肝脏及左肾囊肿。肿瘤系列：甲胎蛋白147ng/ml，癌胚抗原6ng/ml，糖类抗原22U/ml。
初步诊断：头晕待查：椎动脉供血不足？颈椎病？脑梗塞？冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级高血压2级（极高危）慢性乙型病毒性肝炎肝占位性病变
诊疗计划：
予口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，辛伐他汀抗动脉粥样硬化稳定斑块；依那普利控制血压、抑制心肌重构；倍他司汀缓解脑血管痉挛、扩张血管、改善脑供血、改善头晕症状；静滴丹红、左卡尼汀活血化瘀、改善微循环、改善心脑供血。
病情简要：
入院化验回报示：
粪常规、粪隐血、凝血四项、血糖、肝功、肾功、电解质基本正常；肿瘤系列：甲胎蛋白54ng/ml，癌胚抗原2ng/ml，糖类抗原23U/ml。
血常规：WBC3.89×109/L 、RBC3.71×109/L 、HGB91g/L、plT140×109/L、NEUT65.54%。
血脂：胆固醇3.0mmol/l，高密度脂蛋白0.82mmol/l。尿常规：蛋白质1+。
胸片：心肺膈未见明显异常。
头颅CT：脑萎缩。
颈椎四位片：颈椎病并颈5-6椎体不稳。
TCD：1、双侧颈内动脉血流速度减慢；2、椎基底动脉血流速度增快。
腹部彩超：肝内及胰头周围实质性肿块，考虑：肝Ca伴胰头周围淋巴结转移；门静脉增宽；胆囊继发性改变：胆固醇结晶；腹腔积液。门静脉增宽（1.3cm）。
消化道钡透：慢性胃炎。
2014-5-29
患者晨“饮冰牛奶”后出现恶心、呕吐，较频繁，饮食差，予甲氧氯普胺静注镇吐及静滴泮托拉唑抑酸保护胃粘膜治疗。复查肾功：尿素氮9.18mmol/l，肌酐131.0umol/l，尿酸579.0umol/l，电解质：正常。考虑肾前性灌注不足可能，适当增加补液量500ml后患者腹胀加重，后未在增加。因患者女儿38岁时肝性脑病去世患者精神受创，自发现肝占位后家属一直隐瞒，拒绝抽腹水及转院，并签字。
2014-6-2
加强利尿治疗后（口服氢氯噻嗪加螺内酯，静注速尿，以后每日均静注速尿20mg）患者腹胀较前减轻，未诉心悸、头晕不适。24小时入量约100ml，出量500ml。查体：BP120/80mmHg 心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。
2014-6-8
患者腹胀较前减轻，饮食差、小便量少。24小时入量约800ml，出量约500ml。查体：腹膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。复查肝功：总胆红素28.0umol/l，直接胆红素18.0umol/l，谷草转氨酶69U/l，谷草比谷丙3.63，余基本正常。肾功：尿素氮23.78mmol/l,肌酐158umol/l，尿酸781umol/l，较前加重；电解质：钠130.3mmol/l，氯94.6mmol/l，嘱患者饮少量淡盐水适当补充。
2014-6-11
输血浆后患者腹胀较前加重，饮食差、小便量少。24小时入量约600ml，出量约800ml。查体：腹膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。输血浆200ml后静注速尿40mg患者小便300ml。
2014-6-12
复查血常规：WBC15.22×109/L 、RBC2.79×109/L 、HGB64g/L、plT246×109/L、NEUT86.64%。输红细胞悬液1.0u，输血前急查肾功回报：尿素氮35.7mmol/l,肌酐356umol/l，尿酸1012umol/l；电解质：钾7.52mmol/l,钠119.6mmol/l，氯85.3mmol/l。遂停止输血（以输注约50ml），患者精神较差，有轻度嗜睡表现，查体同前。
入院治疗后患者头晕减轻，但腹水逐渐增多，精神越来越差，有以下问题请教：
1、患者住院期间精神、饮食一直较差，口渴明显，自行限制饮水，补液后腹胀明显利尿剂反应不佳，自入院后腹腔积液逐渐增多，原因有哪些？如何治疗？
2、患者无低蛋白血症、无食管胃底，大量腹水原因有哪些可能？输血浆后腹胀为什么会加重？
3、肝功能正常情况下可否应用保肝药物？治疗中有那些不足？
