先天性巨结肠肠炎与坏死性小肠结肠炎的病理比较

小肠结肠炎是先天性巨结肠(HD)最严重和最常见的并发症，据统计其发生率在11%一28Yo[1]，尤其容易在新生儿期发生，其病因一直是个不断探索的课题。新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的病理和病因研究较多，有许多因素能解释其发病[z]，但其重要的发病机理至今尚未完全明了。本文试从病理角度对新生儿这两种肠炎进行分析比较，结合动物实验，了解两类肠炎的区别，探讨两者的不同发病机理，以助于临床预防其发生及有效地治疗。

取1979年一1993年的537例新生儿尸检资料，其中HD肠炎9例，NEC 16例。25例均有详细的大体描述及各段小肠、结肠的多处病理切片.逐例检查肠类累及的范围，何处最严重，有无穿孔以及穿孔的部位，肠壁水肿状况;镜检炎症侵及肠壁的程度，炎症细胞的类型，有无出血及出血程度，粘膜层有无坏死，肠壁小血管有无变性坏死。根据炎症细胞浸润肠壁的程度，将肠炎分成4级：I级，粘膜层见大量炎症细胞，粘膜下层未见或仅见少量炎症细胞；II级，粘膜层和粘膜下层见大量炎症细胞；III级，肌层也见大量炎症细胞；IV级，炎症侵至浆膜层.出血的程度，如上法依层次分成I-IV级。 动物实验采用新西兰白兔21只，体重3.0士0. 5kg。实验前晚禁食，戊巴比妥钠(25mg/kg)静脉麻醉，腹部去毛，酒精消毒后作腹部正中切口进腹，用扎脐带棉条结扎一段长50cm的小肠及系膜。各例分别于结扎前及结扎后2小时作肠壁病检，福马林固定，HE染色，镜下检查。
结 果
HD肠炎、NEC的病理检查见附表。HD肠炎主要累及结肠，偶而涉及回肠末端，炎症最严重处在移行段和扩张段，HD肠炎发生穿孔也大多在此处。炎症大多侵及粘膜下层，以单核细胞(M)、淋巴细胞(<L)为主，伴发穿孔时，中性白细胞<N)可以增多。出血不严重，约半数可见粘膜层的小点状出血。粘膜层形态变化不严重，很少有明显坏死。肠壁水肿较轻，肠壁小血管呈充血样改变，未见变性坏死，无肠壁积气。
NEC主要累及小肠，半数结肠也受累，但严重处仍在小肠，尤其是回肠。超过半数的病例有穿孔，绝大多数为小肠穿孔。炎症侵累程度严重，炎症成分与HD肠炎相似，唯半数病例可见嗜酸性白细胞(E)增多。出血严重广泛，尤以粘膜下层为甚。全部病例均有粘膜严重坏死，肠壁水肿和小血管病变的发生率也较高。1 /4}病例尸检时仍可见明显的肠壁积气现象(图1 2)。
21例实验免肠组织结扎前及结扎2小时后的组织学表现显示，最突出的改变是严重的出血，所有病例均有II-III级的出血。8例有炎症及粘膜层的坏死，炎症不严重。无小血管变性坏死及肠壁积气(图3)。
讨论
HD肠炎累及的范围较局限，多数在结肠，以移行段、扩张段最为严重;NEC累及范围广泛，占整个小肠及半数结肠，提示HD肠炎主要是由于局部因素所致，而NEC累及全肠道，可能与全身反应有关。
HD肠炎的炎症、出血比NEC轻，这是HD肠炎穿孔、病死率比NEC少的原因。HD肠炎仅侵及粘膜层者临床上多无明显肠炎症状;侵及粘膜下层者，则临床肠炎症状明显。以往HD根治术，往往不能完全切除炎症最为严重的扩张段，可能是HD手术之后仍易复发肠炎的原因，因此手术必须尽可能将扩张段全部切除。观察到HD肠炎以移行段、扩张段最严重，这是此处易穿孔的病理基础。NEC出血严重而广泛，某些病例出血十分明显，而炎症浸润不很严重，因此作者认为NEC病例出血在先，炎症浸润在后，肠缺血动物实验也支持这一看法。大多数NEC肠壁小血管有明显的病变，表现为血管内皮细胞的变性、坏死、脱落，血管壁的纤维素样变性，血管壁肌层断裂。这种现象在HD肠炎及单纯肠缺血动物模型中没有发现。加上半数NEC病例中见到较多嗜酸性白细胞，作者认为，NEC可能有免疫变态反应参与。NEC肠壁坏死、血管损伤是肠内气体得以进入粘膜下层、肌层、浆膜层，乃至门静脉内的病理基础。HD肠炎粘膜变化轻微，小血管无明显病变，因而不出现肠壁积气。
根据病理分析，HD肠炎的发病机制是远端梗阻，近端扩张，肠内压力升高，局部血供减少，滞留粪便中的细菌，尤其是顽固梭状芽胞杆菌的繁殖，侵入肠壁所致[I'] o NEC发病机制目前普遍认为肠缺血和感染是两大因素[[41:当新生儿有窒息、休克缺氧等应急状况时，肠系膜上动脉的血流转向到重要的器官，造成小肠、结肠血液供应减少，加之免疫变态反应的参与，肠道粘膜缺乏IgA的保护，从而使肠道的致病菌发生过度繁殖，造成小肠结肠广泛而严重的病损。肠缺血在先，感染在后，本病理研究证实了这个观点。