【转帖】[专家视点]乳腺癌指南与现实碰撞的火花

中国医学论坛报 2014-05-08

当指南“照进”现实——乳腺癌治疗中实际问题及相关研究汇总报告

作者：解放军307医院乳腺肿瘤科 江泽飞教授
近年来，我们针对指南中没有明确答案或亟需解决之处，即乳腺癌治疗中实际问题开展了一些工作。希望通过下面的介绍，大家能从中看到十年来自己的心路医路历程，同时也能了解学科的进步及科学的发展，即“科学发展、学科进步、个人成长”。
化疗及内分泌治疗
一、HR阳性患者 化疗 or 内分泌治疗？

指南与现实	对于激素受体（HR）阳性复发转移乳腺癌患者的解救治疗，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南建议首选内分泌治疗。但临床上难免会遇到一些有“化疗意愿”的临床医生和患者，而目前我们尚缺乏化疗与内分泌治疗的对比数据。
研究探索	我们分析了200例HR阳性转移性乳腺癌（MBC）一线化疗与内分泌治疗对比的疗效数据：化疗组与内分泌治疗组的客观缓解率（ORR）分别为63%和22%（P＜0.001），但两组临床获益率（CBR）相似，内分泌治疗组与化疗组的治疗失败时间（TTF）分别为48周和20周（P=0.025）。

点评：如果按治疗停止比例进行分析，我们可以看到，由于部分患者不能耐受长期化疗，其可能更适合内分泌治疗。虽然化疗组与内分泌治疗组的有效率有差别，但“有效面积”并没有差别。所以还是要提醒大家，可以通过选择合适的患者来优选内分泌治疗。当然，化疗也不能忽视。
二、蒽环类和紫杉类治疗失败后 GP or NP?

指南与现实	国家卫生与计划生育委员会（原卫生部）制定的2011年《乳腺癌诊疗规范》指出，当晚期患者治疗后发生转移可推荐吉西他滨+顺铂（GP）或长春瑞滨联合顺铂（NP）。那么，在蒽环类、紫杉类药物失败的情况下，GP还是NP？
研究探索	现在有些前瞻性研究探讨了在蒽环类和紫杉类失败的情况下GP与NP方案的对比，发现有效率差异不显著，而从生存数据来说，二者之间也无显著差异（P=0.797）。

点评：在蒽环类、紫杉类治疗失败之后，尤其是对于三阴性患者，选择铂类为主的方案如GP或NP并无显著差异。
三、一线治疗有效后，维持治疗如何具体选择？

指南与现实	在晚期患者的治疗中，我们经常会提到“细水长流、延年益寿”的说法，即维持治疗的概念。当前指南均提示，对一线治疗后有效的适合者可考虑维持治疗。那么，如何具体选择，如单药维持，换药维持还是联合维持？
研究探索	对于HR阴性、肿瘤高负荷、年轻（≤50岁）的绝经前患者，可以考虑适当延长治疗周期。在中国临床肿瘤学会（CSCO）指导下，我们发起了一项调研。到目前为止，数据收集进展情况良好，全国44家中心参与。 调研显示，乳腺癌各亚型分布中，人表皮生长因子受体2（HER2）阳性者占29.8%，HR阳性者占70.2%。原发肿瘤和转移瘤的HR和HER2表达状态会发生变化。我们入组了1680例MBC患者，给予以卡培他滨为基础方案4～6个周期治疗后，对获益的82.25%给予卡培他滨单药维持治疗，其他予转换治疗。在对比研究中可见，无论是开始治疗还是后续维持治疗阶段，XT（卡培他滨+多西他赛）方案后卡培他滨维持组优于XN（卡培他滨+长春瑞滨）后卡培他滨维持组。

抗HER2治疗
一、曲妥珠单抗+紫杉类失败后，长春瑞滨or卡培他滨?

指南与现实	中国抗癌协会乳腺癌专业委员会自2007年推出了《HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识》后，每两年更新一次。该共识指出，对于紫杉类治疗失败的HER2阳性晚期乳腺癌，曲妥珠单抗可考虑联用长春瑞滨、卡培他滨等。那么，如何选择？
研究探索	我们针对2005-2013年HER2阳性、既往接受过≤3线化疗者，观察了长春瑞滨+曲妥珠单抗与卡培他滨+曲妥珠单抗的疗效对比情况。结果显示，两组ORR分别为45.7%和26.8%（P=0.012），CBR分别为54.3%和56.1%（P=0.820），TTP分别为4.9个月和6.5个月（P=0.005）。

二、曲妥珠单抗+紫杉类失败后，曲妥珠单抗+其他化疗药 or 拉帕替尼+卡培他滨？

指南与现实	NCCN指南并未明确指出，当曲妥珠单抗+紫杉类治疗失败的情况下，究竟是应该保留曲妥珠单抗的同时更换其他化疗药物，还是应该直接换用拉帕替尼+卡培他滨。因此，我们开展了一项工作进行了探索。
研究探索	对于紫杉类+曲妥珠单抗治疗失败的MBC患者，我们开展的一项前瞻性研究显示，拉帕替尼+卡培他滨（XL）组和曲妥珠单抗+卡培他滨（XH）组的无进展生存（PFS）期分别是6.0个月和4.5个月（P=0.006）。

点评：根据研究结果，对曲妥珠单抗原发耐药者，换拉帕替尼+卡培他滨是有益的。而若是获得性耐药则可保留曲妥珠单抗。应注意，关键还是区分原发耐药与继发耐药。个人认为，若两条生存曲线有交叉趋向，那么很可能是获得性耐药。我们将很快开始中国T-DM1（抗体偶联药）的注册研究，并很快会有二线、一线治疗对比等研究。相信到时会有更多答案。