【病例讨论】人流后急性肾损伤的病例
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1.患者34岁女性，以“腹胀、浮肿伴尿量减少6天”为主诉入院。
2.入院前6天于当地医院治疗“急性盆腔炎”过程中出现腹胀，伴恶心、呕吐、纳差，反复浮肿，起初眼睑、颜面明显，渐发展至四肢，凹陷性，无明显晨轻暮重，伴小便中泡沫明显增多，久置难消，伴小便量减少，约500ml/天，当地医院查肌酐升高，凝血异常，血象升高，考虑“急性肾功能不全原因待查”，建议转诊上级医院进一步治疗，遂转诊某医院，查“生化：ALB 32g/L，AST 81u/L，Cr 476umol/L，BUN 16.4mmol/L。尿常规：蛋白质1+，隐血3+，白细胞1+”，门诊拟“急性肾功能不全”收治入院。
3.既往史：发现子宫腺肌病5年，痛经进行性加重，近期服用止痛药治疗。12年前行“剖宫产术”产1男孩，4次人流手术史。末次流产时间2014年3月4日，入院前8天于人工流产后出现腹痛，位于下腹部，呈闷痛，伴阴道少量流血流液，无腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰等不适，遂就诊当地医院，考虑“急性盆腔炎”，予“头孢孟多、奥硝唑”抗感染治疗2天，治疗后腹痛好转，阴道分泌物减少。
4.查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，贫血面容，颜面浮肿，全身皮肤粘膜苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心律齐，心脏各瓣膜未闻及明显杂音。腹膨隆，下腹见一长约10cm陈旧性手术疤痕，下腹部轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。移动性浊音可疑阳性，四肢肌力、肌张力正常，双上肢轻度浮肿，双下肢中度浮肿。病理征未引出。
5.辅助检查（2014.3.1）（人流前）凝血全套正常，生化：ALB 44g/L，HDL 1.92mmol/L，血常规：Hb 88g/L，余大致正常。
（2014.3.9）凝血全套：PT 14.4s，Fib 1.45g/L，D-二聚体 53.75mg/L，FDP 126ug/ml，3P试验阴性。（2014.3.13）生化：ALB 33.9g/L，GGT 94IU/L，ALT 20U/L，AST 50U/L，Cr 472.33umol/L，UA 371umol/L，CYC 2.5mg/L。PCT 0.394ng/ml，凝血全套：PT 32.2s，APTT 46.3s,D-二聚体 2.76ml/L，FDP 10.1ug/ml。CRP 33.45ml/l。血常规：WBC 10.01×109/L，N 7.74×109/L，N% 77.3%，Hb 64g/L，PLT 225×109/L。HIV、HCV、TP阴性。HbA1c 5.1%。 （2014.3.13）生化：ALB 32g/L，AST 81u/L，Cr 476umol/L，BUN 16.4mmol/L。尿常规：蛋白质1+，隐血3+，白细胞1+。尿妊试验阳性。全腹彩超：1.双侧胸膜腔、腹腔少量积液；2.肝内多发强回声，考虑肝内胆管结石可能，建议复查；3.胆囊壁增厚，结合病史考虑水肿声像改变，结合临床；4.双肾皮质回声增亮，请结合临床；5.子宫体积增大，肌层回声异常，考虑腺肌病可能；6.膀胱未充盈，宫腔线显示不清晰，建议膀胱充盈后复查；7.胰腺及腹膜后所见部分、脾、门静脉及下腔静脉所见部分、双输尿管、双附件区未见明显占位性病变；8.腹主动脉所见部分未见明显异常。 （2014.3.14）TnI阴性，凝血全套：PT17.2s，纤维蛋白原降解产物 6.3ug/ml。D-二聚体 2.06ug/ml。血常规：WBC 11.6×109/L，N% 79.6%，Hb 75g/L，PLT 275×109/L。生化：ALB 29g/L，AST 71u/L，Cr 405umol/L，BUN 16mmol/L，UA 355umol/L。pro-BNP 8145pg/ml，孕酮 7.28ng/ml，人绒毛膜促性腺激素 689.12IU/L。腹部平片：腹部未见明显肠梗阻征象，2.有中腹部高密度影，右肾结石？3.左下肺感染性病变，左侧少量胸腔积液可能。
初步诊断:1.急性肾损伤(原因待查) 2.肺部感染 3.慢性失血性贫血 4.子宫腺肌症 5.早期人工流产(术后) 6.瘢痕子宫
2.入院前6天于当地医院治疗“急性盆腔炎”过程中出现腹胀，伴恶心、呕吐、纳差，反复浮肿，起初眼睑、颜面明显，渐发展至四肢，凹陷性，无明显晨轻暮重，伴小便中泡沫明显增多，久置难消，伴小便量减少，约500ml/天，当地医院查肌酐升高，凝血异常，血象升高，考虑“急性肾功能不全原因待查”，建议转诊上级医院进一步治疗，遂转诊某医院，查“生化：ALB 32g/L，AST 81u/L，Cr 476umol/L，BUN 16.4mmol/L。尿常规：蛋白质1+，隐血3+，白细胞1+”，门诊拟“急性肾功能不全”收治入院。
3.既往史：发现子宫腺肌病5年，痛经进行性加重，近期服用止痛药治疗。12年前行“剖宫产术”产1男孩，4次人流手术史。末次流产时间2014年3月4日，入院前8天于人工流产后出现腹痛，位于下腹部，呈闷痛，伴阴道少量流血流液，无腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰等不适，遂就诊当地医院，考虑“急性盆腔炎”，予“头孢孟多、奥硝唑”抗感染治疗2天，治疗后腹痛好转，阴道分泌物减少。
4.查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，贫血面容，颜面浮肿，全身皮肤粘膜苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心律齐，心脏各瓣膜未闻及明显杂音。腹膨隆，下腹见一长约10cm陈旧性手术疤痕，下腹部轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。移动性浊音可疑阳性，四肢肌力、肌张力正常，双上肢轻度浮肿，双下肢中度浮肿。病理征未引出。
5.辅助检查（2014.3.1）（人流前）凝血全套正常，生化：ALB 44g/L，HDL 1.92mmol/L，血常规：Hb 88g/L，余大致正常。
（2014.3.9）凝血全套：PT 14.4s，Fib 1.45g/L，D-二聚体 53.75mg/L，FDP 126ug/ml，3P试验阴性。（2014.3.13）生化：ALB 33.9g/L，GGT 94IU/L，ALT 20U/L，AST 50U/L，Cr 472.33umol/L，UA 371umol/L，CYC 2.5mg/L。PCT 0.394ng/ml，凝血全套：PT 32.2s，APTT 46.3s,D-二聚体 2.76ml/L，FDP 10.1ug/ml。CRP 33.45ml/l。血常规：WBC 10.01×109/L，N 7.74×109/L，N% 77.3%，Hb 64g/L，PLT 225×109/L。HIV、HCV、TP阴性。HbA1c 5.1%。 （2014.3.13）生化：ALB 32g/L，AST 81u/L，Cr 476umol/L，BUN 16.4mmol/L。尿常规：蛋白质1+，隐血3+，白细胞1+。尿妊试验阳性。全腹彩超：1.双侧胸膜腔、腹腔少量积液；2.肝内多发强回声，考虑肝内胆管结石可能，建议复查；3.胆囊壁增厚，结合病史考虑水肿声像改变，结合临床；4.双肾皮质回声增亮，请结合临床；5.子宫体积增大，肌层回声异常，考虑腺肌病可能；6.膀胱未充盈，宫腔线显示不清晰，建议膀胱充盈后复查；7.胰腺及腹膜后所见部分、脾、门静脉及下腔静脉所见部分、双输尿管、双附件区未见明显占位性病变；8.腹主动脉所见部分未见明显异常。 （2014.3.14）TnI阴性，凝血全套：PT17.2s，纤维蛋白原降解产物 6.3ug/ml。D-二聚体 2.06ug/ml。血常规：WBC 11.6×109/L，N% 79.6%，Hb 75g/L，PLT 275×109/L。生化：ALB 29g/L，AST 71u/L，Cr 405umol/L，BUN 16mmol/L，UA 355umol/L。pro-BNP 8145pg/ml，孕酮 7.28ng/ml，人绒毛膜促性腺激素 689.12IU/L。腹部平片：腹部未见明显肠梗阻征象，2.有中腹部高密度影，右肾结石？3.左下肺感染性病变，左侧少量胸腔积液可能。
初步诊断:1.急性肾损伤(原因待查) 2.肺部感染 3.慢性失血性贫血 4.子宫腺肌症 5.早期人工流产(术后) 6.瘢痕子宫
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