转贴:内窥镜在颞下颌关节紊乱病诊断与治疗的应用及进展
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内窥镜在颞下颌关节紊乱病诊断与治疗的应用及进展
[Abstract] Since Ohnishi M. first described the normal and abnormal arthroscopic appearances of the temporomandibulat joiny (TMJ), many scholars have summarized the arthroscopic appearances of difference changes and the diagnosis accuracy of the temporomandibulatjoint discords (TMDS). The new explanation of TMDS pathogenesis has been forward , that arthritis and synovits are the major and basic pathologic changes , which lead to the different clinical symptoms and x-ray images . Three kinds of arthroscopic surgical procedures have been performed , which arearthroxcopic lysis and lavage , arthroscopic disc reposition and sututing , arthroscopic discoplasty and abrasion arthronlasty . The arthroscopic lysis and lavage has been proved to be an effective treatment for patients who suffer from painful limitation of mouth opening due to TMJ problems . But this method isn't applicable for patients with limitation of mouth opening less than 22 mm after nonsurgical treatment . The arthroscopic disc repositioning and suturing has been giving promising results in TMJ perforations and abrasion arthroplasty for bone exposure , have been shown to be justified . The arthroscopic complications and prevention and prevention have also been mentioned. The arthroscopic advancements are reported in three aspects: the use of YAG laser in arthroscopy , the single-channel thin fiber the balloon pumping technique for treatment . All in all, arthroscopy is an effective and safet technique both in diagnosis and treatment of TMDS.
[Key words] Arthroscopy , temporomandibular joint diagnosis , treatment
自1975年大西正俊[1]将内窥镜引入颞颌关节以来，引起国内外学者的广泛兴趣并发展成为对颞颌关节紊乱病（Tempromandibular joint disorders 以下简称TMDS ）的集诊断与治疗为一体的处理方法[2]。现将此技术在TMDS 的应用及进展做一文献综述。
一、 颞颌关节镜检查与诊断
TMDS 是一种常见病，而临床及放射等常规检查发只能间接了解病变过程，而且往往要在病变晚期累及骨、软骨后关节结构形态改变时，才能被发现。由于颞颌关节镜的发展和应用，学者们开始通过内窥镜直接观察颞颌关节内各种组织结构，捕捉各种甚至是细微的病理征象。自大西正俊[1]受此应用关节镜检查颞下颌关节，描述了关节镜下解剖及7例TMDS患者镜下的表现以来，人们进一步认识到：TMDS患者的关节腔都存在着不同程度的炎性渗出、增生、粘连、软骨表面粗糙与剥脱、关节盘移位甚至穿孔等表现[3]。曾融生[4]对28例临床诊断为TMDS的患者进行关节镜镜检，主要发现以下几种病变：（1）关节滑膜充血溃疡；（2）关节腔内絮状悬浮物形成；（3）关节凹和关节盘间粘连形成；（4）关节凹粗糙、软骨剥脱；（5）关节键盘病变、盘后区充血，盘血管网形成、盘面粗糙破坏。Isresl 等[5]对比126例侧颞下颌关节紊乱症的临床诊断与关节镜下诊断后，证实严重TMDS关节普遍存在关节炎与滑膜炎，有部分病例镜下有改变但尚无临床表现，因而对传统TMDS的病因结实关节内紊乱学说提出了异议，认为：骨关节炎与滑膜炎是TMDS的基础病变。引起关节内软应组织改建与破坏，随之加重而渐至各种临床症状发生，及X线可见改变。由此人们对TMDS的认识进一步加深，认为不管其发病前是否存在关节外诱发因素，TMDS本身是一种关节内非感染性病变[4]，并有学者提出据关节镜下表现对TMDS进行诊断分类[6]。
Larbeim,Tanaka[7]报道了35例盘后移并力，指出与盘后移现象的存在，并认为过去由于检查手段的落后而被忽略了，目前部分学者[8]进行关节镜滑膜组织活检，探索从组织学角度给滑膜炎分度。另有一些学者[9，10，11]经关节镜取得TMDS患者的颞下颌关节滑膜液进行成分检测，证实IL-1、TNF等炎症因子为较高水平，并推测这些炎症因子在滑膜炎、软骨退化等颞颌关节骨组织病变中起作用，其中IL-1与关节区疼痛有较密切关系。
二、 颞颌关节镜外科手术
由于经关节镜发现了关节内器质性病变，人们认识到TMDS保守治疗无效时，应考虑手术治疗[3]。目前几种ieheguanjie 镜外科手术治疗方法已被提出，分述如下：
1． 关节镜下粘连松懈灌洗术
1986年，Sander[12]首次对26例经关节镜检查发现有关节上腔粘连的病变，在关节镜下用套针在上腔内水平松懈粘连，大量生理盐水冲洗，对滑膜发红有炎症迹象者注入类固醇药物。术后关节弹响、张口受限等症状明显缓解，随着技术改进，粘连分离现可由电极灼烧[13]、电动磨削[14]或激光汽化[15，16]来完成。
Nitzan等[17]报道39例突发开口受限患者行粘连松解灌洗术后，症状环节有效率为95%。Mosbp[18] 对109名突发关节绞锁患者，共150侧关节关节，应用关节及格内下粘连松解灌洗术，尽管一些病例术后并未解决，术后普遍症状缓解有效率达93%。因而认为：解决开口受限、疼痛等症状，只通过此种简单关节镜手术即可取得较好效果，并提出关节镜下松解灌洗术相对其他术式有优越性，因其操作相对简单而取得同样的效果，Holmlae[19]等学者研究发现松解灌洗术在有明显关节炎的关节中疗效最好，但Kenichi Kurita等[13]据其研究得出：经保守治疗后仍开口度小于22mm是本术式的相对禁忌症。
2、关节镜下盘复位缝合术
1989年，Israel[20]研究粘连松解灌洗术前后MRI检查结果发现关节盘未复位稳定于术中的理想位置，并提出对可复性盘前移关节行盘复位缝合固定术。即在粘连松解术后，采用经皮缝合将复位关节盘与后外侧关节周组织缝合固定以达到解剖复位稳定的目的。术后关节关节破碎音，疼痛、开口受限等症状明显缓解。Tarro[21]对21人共40侧关节经关节镜诊断为可复或不可复盘前移的并力采用（1）盘前松解；（2）盘复位缝合；再加（3）盘后区电凝。利用盘后区瘢痕挛缩加强盘后固定力量。术后19例病例症状完全消失，3例明显缓解，Mccain[22]亦报道认为本术式是治疗盘前移的有效方法。
3． 关节镜下盘成形术和关节磨削成型术
1994年，Quinn[23]受膝关节启发，论述了颞颌关节盘穿孔无需修补或切除的观点。其理由如下：（1）膝关节内外侧半月板天然未完全相连，中央有孔，而能正常行使功能；（2）穿孔的存在更有利于滑膜液在上下腔的流动，营养关节，减少运动中关节内结构的相互摩擦。并首次提出盘成形术：将穿孔边缘修整光滑，使盘不再与周围粘连，恢复髁突与关节的动度，而保留穿孔存在，并提出关节成形术对盘穿孔病例常伴有的，关节结节或髁突表面4度软骨软化（致皮质骨暴露）适用。因为：（1）骨皮质被磨削后其自然修复过程为骨表面重新为纤维软骨所覆盖；（2）在颞下颌关节髁突表面天然覆盖的即纤维软骨；（3）相对膝关节，颞颌关节非承重关节，纤维软骨修复后即可满足功能要求。著者同时报道了11例临床应用病例，经平均13.5月随访，11例均有显著疗效。
1998年，Quinn[24]等再次报道44例关节盘成形与关节磨削成形术病例，经平均40.8月随访，证实盘成形术治疗盘穿孔，电动磨剥或激光治疗3度软骨软化，关节磨剥成形术治疗髁突4度软骨软化是有效的。并对传统关节盘切除及关节切开术的必要性提出怀疑。同时，著者亦认为本术式与松解灌洗术的临床应用效果对比是必要的。
Moses[25]报道了一例早期轻度纤维骨性关节强直病例，运用激光磨削骨赘关节形成而获得成功。著者同时指出此术式仅使用于轻度病变，剩余解剖结果仍完整的关节强直病例。
三、 关节经术后并发症及其防治
有关术后并发症的发生，各学者的个案报道均不相同。Mc cain[2]曾回顾 全美12个单位的3146位病人，共4831例关节镜手术。得出：术后并发症发生率为404%，包括耳源性（暂时或永久听力丧失）、神经源性（第5、7、8对脑神经暂时或永久损伤）、感染、出血、关节镜器械折断。Feffriey[26]总结了2225例关节镜手术得出：术后并发症的发病率为10%。其中神经源性的占39%，机械损伤占34%，血管损伤占19%，感染占4%，炎症占3%。，推测是由于被污染的穿刺针引起的。
杨驰、邱蔚六[28]等学者解剖测量了正常半侧颅骨标本18侧，记录了95例临床关节镜手术中相关数据，讨论解剖结构与临床并发症的关系。提出防治措施为：（1）定点准确；（2）穿刺度正确；（3）穿刺深度精确；（4）勿施暴力；（5）进入上腔后即更换套针为钝填塞器。
四、 颞颌关节镜的有关新进展
1．激光的运用
目前激光装置越来越多地被应用于关节外科中进行切割或磨剥。Hendler[16]等总结其相对团体器械分离有以下优点：（1）切割惊奇又快速；（2）可在生理盐水中发挥作用；（3）可由传统纤维传输。并预言其将在关节镜外科中广泛适用的潜能。
2.细纤镜的使用
传统关节镜直径都在2.3毫米以上，且需双套管按Mccain [27]在1990年介 绍的三角测量定点穿刺法穿刺，建立双通道以便直观操作。Kurita[30]介绍了自行设计的一种细纤镜，其外径仅2.0毫米，内径为1.5毫米。内含一激光传导束，一图象传导束，光导纤维，内外套管间隙为冲洗水流通道。故只需单管操作即可完成检查与治疗，且套管外径仅2.0米，著者认为其对减少医源性关节损伤很有益，并使经关节盘穿孔处行关节下腔操作成为可能。临床应用亦取得良好效果。著者同时承认由于导管过细，纤维束过少，图象质量并不完全令人满意，尚需改进。
3.气囊松解术
Kenich Saski[31]报道一种聚硅酮制的充气气囊分离11例颞颌关节上腔内粘连的临床应用，结果术后全部病例症状都有环节且无手术并发症发生。著者认为此术式有以下优点：（1）单管穿刺；（2）无机械装置引起关节内损伤。同时著者亦指出：气囊在关节中运动范围较小，对严重粘连分离效果较差。综上所述，关节镜已在TMDS的诊断、治疗方面取得长足进步，一些较严重病变的病例，如盘穿孔、软骨软化、纤维强直等，已用关节镜外科取得良好疗效，并可在一定程度上取代传统关节切开术。有关适应症的选择，术后并发症的防治，新手术器械发明的研究尚需继续进行。
[Abstract] Since Ohnishi M. first described the normal and abnormal arthroscopic appearances of the temporomandibulat joiny (TMJ), many scholars have summarized the arthroscopic appearances of difference changes and the diagnosis accuracy of the temporomandibulatjoint discords (TMDS). The new explanation of TMDS pathogenesis has been forward , that arthritis and synovits are the major and basic pathologic changes , which lead to the different clinical symptoms and x-ray images . Three kinds of arthroscopic surgical procedures have been performed , which arearthroxcopic lysis and lavage , arthroscopic disc reposition and sututing , arthroscopic discoplasty and abrasion arthronlasty . The arthroscopic lysis and lavage has been proved to be an effective treatment for patients who suffer from painful limitation of mouth opening due to TMJ problems . But this method isn't applicable for patients with limitation of mouth opening less than 22 mm after nonsurgical treatment . The arthroscopic disc repositioning and suturing has been giving promising results in TMJ perforations and abrasion arthroplasty for bone exposure , have been shown to be justified . The arthroscopic complications and prevention and prevention have also been mentioned. The arthroscopic advancements are reported in three aspects: the use of YAG laser in arthroscopy , the single-channel thin fiber the balloon pumping technique for treatment . All in all, arthroscopy is an effective and safet technique both in diagnosis and treatment of TMDS.
[Key words] Arthroscopy , temporomandibular joint diagnosis , treatment
自1975年大西正俊[1]将内窥镜引入颞颌关节以来，引起国内外学者的广泛兴趣并发展成为对颞颌关节紊乱病（Tempromandibular joint disorders 以下简称TMDS ）的集诊断与治疗为一体的处理方法[2]。现将此技术在TMDS 的应用及进展做一文献综述。
一、 颞颌关节镜检查与诊断
TMDS 是一种常见病，而临床及放射等常规检查发只能间接了解病变过程，而且往往要在病变晚期累及骨、软骨后关节结构形态改变时，才能被发现。由于颞颌关节镜的发展和应用，学者们开始通过内窥镜直接观察颞颌关节内各种组织结构，捕捉各种甚至是细微的病理征象。自大西正俊[1]受此应用关节镜检查颞下颌关节，描述了关节镜下解剖及7例TMDS患者镜下的表现以来，人们进一步认识到：TMDS患者的关节腔都存在着不同程度的炎性渗出、增生、粘连、软骨表面粗糙与剥脱、关节盘移位甚至穿孔等表现[3]。曾融生[4]对28例临床诊断为TMDS的患者进行关节镜镜检，主要发现以下几种病变：（1）关节滑膜充血溃疡；（2）关节腔内絮状悬浮物形成；（3）关节凹和关节盘间粘连形成；（4）关节凹粗糙、软骨剥脱；（5）关节键盘病变、盘后区充血，盘血管网形成、盘面粗糙破坏。Isresl 等[5]对比126例侧颞下颌关节紊乱症的临床诊断与关节镜下诊断后，证实严重TMDS关节普遍存在关节炎与滑膜炎，有部分病例镜下有改变但尚无临床表现，因而对传统TMDS的病因结实关节内紊乱学说提出了异议，认为：骨关节炎与滑膜炎是TMDS的基础病变。引起关节内软应组织改建与破坏，随之加重而渐至各种临床症状发生，及X线可见改变。由此人们对TMDS的认识进一步加深，认为不管其发病前是否存在关节外诱发因素，TMDS本身是一种关节内非感染性病变[4]，并有学者提出据关节镜下表现对TMDS进行诊断分类[6]。
Larbeim,Tanaka[7]报道了35例盘后移并力，指出与盘后移现象的存在，并认为过去由于检查手段的落后而被忽略了，目前部分学者[8]进行关节镜滑膜组织活检，探索从组织学角度给滑膜炎分度。另有一些学者[9，10，11]经关节镜取得TMDS患者的颞下颌关节滑膜液进行成分检测，证实IL-1、TNF等炎症因子为较高水平，并推测这些炎症因子在滑膜炎、软骨退化等颞颌关节骨组织病变中起作用，其中IL-1与关节区疼痛有较密切关系。
二、 颞颌关节镜外科手术
由于经关节镜发现了关节内器质性病变，人们认识到TMDS保守治疗无效时，应考虑手术治疗[3]。目前几种ieheguanjie 镜外科手术治疗方法已被提出，分述如下：
1． 关节镜下粘连松懈灌洗术
1986年，Sander[12]首次对26例经关节镜检查发现有关节上腔粘连的病变，在关节镜下用套针在上腔内水平松懈粘连，大量生理盐水冲洗，对滑膜发红有炎症迹象者注入类固醇药物。术后关节弹响、张口受限等症状明显缓解，随着技术改进，粘连分离现可由电极灼烧[13]、电动磨削[14]或激光汽化[15，16]来完成。
Nitzan等[17]报道39例突发开口受限患者行粘连松解灌洗术后，症状环节有效率为95%。Mosbp[18] 对109名突发关节绞锁患者，共150侧关节关节，应用关节及格内下粘连松解灌洗术，尽管一些病例术后并未解决，术后普遍症状缓解有效率达93%。因而认为：解决开口受限、疼痛等症状，只通过此种简单关节镜手术即可取得较好效果，并提出关节镜下松解灌洗术相对其他术式有优越性，因其操作相对简单而取得同样的效果，Holmlae[19]等学者研究发现松解灌洗术在有明显关节炎的关节中疗效最好，但Kenichi Kurita等[13]据其研究得出：经保守治疗后仍开口度小于22mm是本术式的相对禁忌症。
2、关节镜下盘复位缝合术
1989年，Israel[20]研究粘连松解灌洗术前后MRI检查结果发现关节盘未复位稳定于术中的理想位置，并提出对可复性盘前移关节行盘复位缝合固定术。即在粘连松解术后，采用经皮缝合将复位关节盘与后外侧关节周组织缝合固定以达到解剖复位稳定的目的。术后关节关节破碎音，疼痛、开口受限等症状明显缓解。Tarro[21]对21人共40侧关节经关节镜诊断为可复或不可复盘前移的并力采用（1）盘前松解；（2）盘复位缝合；再加（3）盘后区电凝。利用盘后区瘢痕挛缩加强盘后固定力量。术后19例病例症状完全消失，3例明显缓解，Mccain[22]亦报道认为本术式是治疗盘前移的有效方法。
3． 关节镜下盘成形术和关节磨削成型术
1994年，Quinn[23]受膝关节启发，论述了颞颌关节盘穿孔无需修补或切除的观点。其理由如下：（1）膝关节内外侧半月板天然未完全相连，中央有孔，而能正常行使功能；（2）穿孔的存在更有利于滑膜液在上下腔的流动，营养关节，减少运动中关节内结构的相互摩擦。并首次提出盘成形术：将穿孔边缘修整光滑，使盘不再与周围粘连，恢复髁突与关节的动度，而保留穿孔存在，并提出关节成形术对盘穿孔病例常伴有的，关节结节或髁突表面4度软骨软化（致皮质骨暴露）适用。因为：（1）骨皮质被磨削后其自然修复过程为骨表面重新为纤维软骨所覆盖；（2）在颞下颌关节髁突表面天然覆盖的即纤维软骨；（3）相对膝关节，颞颌关节非承重关节，纤维软骨修复后即可满足功能要求。著者同时报道了11例临床应用病例，经平均13.5月随访，11例均有显著疗效。
1998年，Quinn[24]等再次报道44例关节盘成形与关节磨削成形术病例，经平均40.8月随访，证实盘成形术治疗盘穿孔，电动磨剥或激光治疗3度软骨软化，关节磨剥成形术治疗髁突4度软骨软化是有效的。并对传统关节盘切除及关节切开术的必要性提出怀疑。同时，著者亦认为本术式与松解灌洗术的临床应用效果对比是必要的。
Moses[25]报道了一例早期轻度纤维骨性关节强直病例，运用激光磨削骨赘关节形成而获得成功。著者同时指出此术式仅使用于轻度病变，剩余解剖结果仍完整的关节强直病例。
三、 关节经术后并发症及其防治
有关术后并发症的发生，各学者的个案报道均不相同。Mc cain[2]曾回顾 全美12个单位的3146位病人，共4831例关节镜手术。得出：术后并发症发生率为404%，包括耳源性（暂时或永久听力丧失）、神经源性（第5、7、8对脑神经暂时或永久损伤）、感染、出血、关节镜器械折断。Feffriey[26]总结了2225例关节镜手术得出：术后并发症的发病率为10%。其中神经源性的占39%，机械损伤占34%，血管损伤占19%，感染占4%，炎症占3%。，推测是由于被污染的穿刺针引起的。
杨驰、邱蔚六[28]等学者解剖测量了正常半侧颅骨标本18侧，记录了95例临床关节镜手术中相关数据，讨论解剖结构与临床并发症的关系。提出防治措施为：（1）定点准确；（2）穿刺度正确；（3）穿刺深度精确；（4）勿施暴力；（5）进入上腔后即更换套针为钝填塞器。
四、 颞颌关节镜的有关新进展
1．激光的运用
目前激光装置越来越多地被应用于关节外科中进行切割或磨剥。Hendler[16]等总结其相对团体器械分离有以下优点：（1）切割惊奇又快速；（2）可在生理盐水中发挥作用；（3）可由传统纤维传输。并预言其将在关节镜外科中广泛适用的潜能。
2.细纤镜的使用
传统关节镜直径都在2.3毫米以上，且需双套管按Mccain [27]在1990年介 绍的三角测量定点穿刺法穿刺，建立双通道以便直观操作。Kurita[30]介绍了自行设计的一种细纤镜，其外径仅2.0毫米，内径为1.5毫米。内含一激光传导束，一图象传导束，光导纤维，内外套管间隙为冲洗水流通道。故只需单管操作即可完成检查与治疗，且套管外径仅2.0米，著者认为其对减少医源性关节损伤很有益，并使经关节盘穿孔处行关节下腔操作成为可能。临床应用亦取得良好效果。著者同时承认由于导管过细，纤维束过少，图象质量并不完全令人满意，尚需改进。
3.气囊松解术
Kenich Saski[31]报道一种聚硅酮制的充气气囊分离11例颞颌关节上腔内粘连的临床应用，结果术后全部病例症状都有环节且无手术并发症发生。著者认为此术式有以下优点：（1）单管穿刺；（2）无机械装置引起关节内损伤。同时著者亦指出：气囊在关节中运动范围较小，对严重粘连分离效果较差。综上所述，关节镜已在TMDS的诊断、治疗方面取得长足进步，一些较严重病变的病例，如盘穿孔、软骨软化、纤维强直等，已用关节镜外科取得良好疗效，并可在一定程度上取代传统关节切开术。有关适应症的选择，术后并发症的防治，新手术器械发明的研究尚需继续进行。
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