腰椎间盘术后腓总神经损伤足下垂病案分析兴平市医院李亚先
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兴平市医院李亚先
患者，女，56岁，于2013年4月17日以“间歇性腰痛伴左下肢疼痛20余年，加重20余天”主诉入院。20余年前患者因劳累后出现腰痛伴左下肢疼痛，休息后缓解，逐渐加重，给予对症治疗后，症状缓解不明显。20余天前症状加重，来我院就诊，行CT提示：腰4-5椎间盘突出，脊髓受压明显。腰5骶1椎管狭窄。MR提示：腰4-5椎间盘中央旁型突出，腰5-骶1椎间盘中央型突出。门诊以“腰4-5、腰-骶1椎间盘突出症”收住入院。专科情况：腰椎活动度减低。腰4-骶1棘突压痛+。左侧小腿外侧、足背皮肤感觉减退，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+）。肌力：胫前肌肌力左/右=Ⅳ/Ⅴ级，足伸拇肌肌力左/右=Ⅳ/Ⅴ级，伸趾肌肌力左/右=Ⅳ/Ⅴ级，小腿三头肌肌力左/右=Ⅳ/Ⅴ级，胫后级肌力左/右=Ⅳ/Ⅴ级。双侧膝反射正常、跟腱反射消失，双侧Hoffman征-，双侧Babinski征未引出。初步诊断：腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出症。方法；入院后行：血、尿常规，肝肾功、血糖测定，凝血系列，心电图，胸腹透视均基本正常。与家属沟通后要求请上级医院教授来我院手术。于2013年4月19日在硬外麻醉下行后路腰4-5椎间盘切除、植骨融合、腰5骶1左侧开窗减压、钉棒内固定术。术后给予预防感染、脱水、消肿、营养支持等对症治疗。
术后第2天（硬外麻醉恢复）查体：肌力：胫前肌肌力左/右=Ⅰ/Ⅴ级，足伸拇肌肌力左/右=Ⅰ/Ⅴ级，伸趾肌肌力左/右=Ⅰ/Ⅴ级，小腿三头肌肌力左/右=Ⅰ/Ⅴ级，胫后级肌力左/右=Ⅰ/Ⅴ级。左小腿外侧及足背内侧感觉麻木。双侧足背动脉搏动可触及。术后复查X线片提示：腰4、5、骶1椎体内固定术后复查，腰椎曲度及序列正常，内固定装置未见异常，椎间隙未见异常。手术后经科室骨科组讨论，考虑术中所见：术中由于要取出粘连的腰4-5巨大髓核、椎间盘以及分离神经根，牵拉损伤所致，建议给予营养神经药物，观察病情等待神经恢复。术后15天拆线出院，出院时左侧胫前肌、足伸拇肌、伸趾肌肌力同术后，无明显恢复。
术后3个月内，患者多次在门诊复查，给予营养神经等治疗，神经损伤症状未见恢复。于咸阳市215医院行肌电图示：腓总神经损伤。患者及家属来院，我们建议去上级医院会诊，意见：1、神经损伤恢复时间不能确定，术后有半年、一年、两年恢复的患者。2、可行CT、MR检查了解术后情况：如：内固定位置，有无植骨骨块脱落及血肿压迫、粘连情况；3、术中没有明显神经损伤，目前神经功能状态不好解释。遂于2013年8月4日在咸阳市215医院行腰椎MR检查，结果示：手术部无明显异常，腰5/骶1椎间盘脱出（中央型），内固定位置良好。建议行神经探查手术了解有无在次神经压迫及在损失情况，病人拒绝手术探查及进一步治疗 。
讨论；据有关文件报道术后随访回复0,5——3年，平均1,2年，基本下肢运动功能基本回复正常，腰椎间盘突出症是下腰痛的主要原因，随着手术的普及，国内外手术后的并发症的相关报道逐渐增多，其中马尾神经损伤是椎间盘脱出一种严重的并发症直接影响病人的生活质量。椎管狭窄是引起马尾神经损失的诱发因素，另外手术显露不够，神经根张力过大，强行牵拉神经根，视野不清，神经根变异等都是出现神经根损伤的易发因素，缺血再灌注损伤致马尾神经继发缺血而发病，有类次临床报导，当摘除巨大而脱出的髓核后，供应神经根的血管突然充血，由于冲力超出血管皮的耐受力，从而损伤血管招致神经根缺血。由于椎管狭窄是造成椎间盘突出术后马尾神经损伤的透发因素，因此行椎间盘摘除术前仔细分析临床症状及影像学资料，若有椎管及神经根管的狭窄，应同时椎管及神经根管的扩大手术范围，行全椎板切除术，还应行椎管的稳定性手术，避免术后腰椎不稳，造成神经根管继发性狭窄，卡压神根，术中尽量减少创，减少对神经根的骚扰，减少术后斑痕形成，彻底止血，视野清晰，以免误伤神经根，术后切口放置引流，尽可能引流椎管内残除和再次渗出的血液，避免水肿压迫神经根和血管。术中尽可能避免明胶海绵等异物残留于血管内转化为纤维组织加重斑痕形成，对于巨大型、中央型椎间盘突出者，在摘除突出物时要缓慢平稳，不宜过快，以免造成神经根血管的缺血再灌注损伤，术后早期行双下肢直腿抬高锻炼，以改善神经根的局部血液循环，增加神经根的活动范围，减少局部的癍痕粘连。
对马尾神以损伤的患者，及时发现，恰当处理，避免瘫痪等严重不良反应，多数患者可行保守治疗。再次手术指症是：患者疼痛严重，生活和劳动能力部分丧失且诊断明确。若术影像学检查未发现椎管狭窄及明确神经根粘连者不宜再次手术，防止因手术可能加重原有症状，而对神经恢复无明确意义。
并发症：
手术造成腰椎生理结构的改变，而引起一系列并发症。
1、 感染。
2、 血管损伤。
3、 神经损伤。充血、水肿、粘连。造成马尾神经和神经根损伤。神经根损伤导致踝关节损伤足下垂。
4、 脏器损伤。
5、 硬脊膜损伤。
6、 脊柱不稳。
患者，女，56岁，于2013年4月17日以“间歇性腰痛伴左下肢疼痛20余年，加重20余天”主诉入院。20余年前患者因劳累后出现腰痛伴左下肢疼痛，休息后缓解，逐渐加重，给予对症治疗后，症状缓解不明显。20余天前症状加重，来我院就诊，行CT提示：腰4-5椎间盘突出，脊髓受压明显。腰5骶1椎管狭窄。MR提示：腰4-5椎间盘中央旁型突出，腰5-骶1椎间盘中央型突出。门诊以“腰4-5、腰-骶1椎间盘突出症”收住入院。专科情况：腰椎活动度减低。腰4-骶1棘突压痛+。左侧小腿外侧、足背皮肤感觉减退，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+）。肌力：胫前肌肌力左/右=Ⅳ/Ⅴ级，足伸拇肌肌力左/右=Ⅳ/Ⅴ级，伸趾肌肌力左/右=Ⅳ/Ⅴ级，小腿三头肌肌力左/右=Ⅳ/Ⅴ级，胫后级肌力左/右=Ⅳ/Ⅴ级。双侧膝反射正常、跟腱反射消失，双侧Hoffman征-，双侧Babinski征未引出。初步诊断：腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出症。方法；入院后行：血、尿常规，肝肾功、血糖测定，凝血系列，心电图，胸腹透视均基本正常。与家属沟通后要求请上级医院教授来我院手术。于2013年4月19日在硬外麻醉下行后路腰4-5椎间盘切除、植骨融合、腰5骶1左侧开窗减压、钉棒内固定术。术后给予预防感染、脱水、消肿、营养支持等对症治疗。
术后第2天（硬外麻醉恢复）查体：肌力：胫前肌肌力左/右=Ⅰ/Ⅴ级，足伸拇肌肌力左/右=Ⅰ/Ⅴ级，伸趾肌肌力左/右=Ⅰ/Ⅴ级，小腿三头肌肌力左/右=Ⅰ/Ⅴ级，胫后级肌力左/右=Ⅰ/Ⅴ级。左小腿外侧及足背内侧感觉麻木。双侧足背动脉搏动可触及。术后复查X线片提示：腰4、5、骶1椎体内固定术后复查，腰椎曲度及序列正常，内固定装置未见异常，椎间隙未见异常。手术后经科室骨科组讨论，考虑术中所见：术中由于要取出粘连的腰4-5巨大髓核、椎间盘以及分离神经根，牵拉损伤所致，建议给予营养神经药物，观察病情等待神经恢复。术后15天拆线出院，出院时左侧胫前肌、足伸拇肌、伸趾肌肌力同术后，无明显恢复。
术后3个月内，患者多次在门诊复查，给予营养神经等治疗，神经损伤症状未见恢复。于咸阳市215医院行肌电图示：腓总神经损伤。患者及家属来院，我们建议去上级医院会诊，意见：1、神经损伤恢复时间不能确定，术后有半年、一年、两年恢复的患者。2、可行CT、MR检查了解术后情况：如：内固定位置，有无植骨骨块脱落及血肿压迫、粘连情况；3、术中没有明显神经损伤，目前神经功能状态不好解释。遂于2013年8月4日在咸阳市215医院行腰椎MR检查，结果示：手术部无明显异常，腰5/骶1椎间盘脱出（中央型），内固定位置良好。建议行神经探查手术了解有无在次神经压迫及在损失情况，病人拒绝手术探查及进一步治疗 。
讨论；据有关文件报道术后随访回复0,5——3年，平均1,2年，基本下肢运动功能基本回复正常，腰椎间盘突出症是下腰痛的主要原因，随着手术的普及，国内外手术后的并发症的相关报道逐渐增多，其中马尾神经损伤是椎间盘脱出一种严重的并发症直接影响病人的生活质量。椎管狭窄是引起马尾神经损失的诱发因素，另外手术显露不够，神经根张力过大，强行牵拉神经根，视野不清，神经根变异等都是出现神经根损伤的易发因素，缺血再灌注损伤致马尾神经继发缺血而发病，有类次临床报导，当摘除巨大而脱出的髓核后，供应神经根的血管突然充血，由于冲力超出血管皮的耐受力，从而损伤血管招致神经根缺血。由于椎管狭窄是造成椎间盘突出术后马尾神经损伤的透发因素，因此行椎间盘摘除术前仔细分析临床症状及影像学资料，若有椎管及神经根管的狭窄，应同时椎管及神经根管的扩大手术范围，行全椎板切除术，还应行椎管的稳定性手术，避免术后腰椎不稳，造成神经根管继发性狭窄，卡压神根，术中尽量减少创，减少对神经根的骚扰，减少术后斑痕形成，彻底止血，视野清晰，以免误伤神经根，术后切口放置引流，尽可能引流椎管内残除和再次渗出的血液，避免水肿压迫神经根和血管。术中尽可能避免明胶海绵等异物残留于血管内转化为纤维组织加重斑痕形成，对于巨大型、中央型椎间盘突出者，在摘除突出物时要缓慢平稳，不宜过快，以免造成神经根血管的缺血再灌注损伤，术后早期行双下肢直腿抬高锻炼，以改善神经根的局部血液循环，增加神经根的活动范围，减少局部的癍痕粘连。
对马尾神以损伤的患者，及时发现，恰当处理，避免瘫痪等严重不良反应，多数患者可行保守治疗。再次手术指症是：患者疼痛严重，生活和劳动能力部分丧失且诊断明确。若术影像学检查未发现椎管狭窄及明确神经根粘连者不宜再次手术，防止因手术可能加重原有症状，而对神经恢复无明确意义。
并发症：
手术造成腰椎生理结构的改变，而引起一系列并发症。
1、 感染。
2、 血管损伤。
3、 神经损伤。充血、水肿、粘连。造成马尾神经和神经根损伤。神经根损伤导致踝关节损伤足下垂。
4、 脏器损伤。
5、 硬脊膜损伤。
6、 脊柱不稳。
