【病例讨论】新英格兰医学杂志病例——Case 23-2013: A 54-Year-Old Woman with Abdominal Pain, Vomiting, and

新英格兰医学杂志在几年六月份发表的病例——二甲双胍中毒所致的乳酸酸中毒实例分析
Case 23-2013: A 54-Year-Old Woman with Abdominal Pain, Vomiting, and Confusion
N Engl J Med 2013;369:374-82
简要情况：一个54岁的女性，既往有2型糖尿病、肾结石、CKD、高血压病史，长期服用依那普利、二甲双胍、格列美脲、阿司匹林及布洛芬。患者是在入院前三天开始出现畏寒、乏力，随之出现呕吐、腹痛，并持续加重，送至医院时已神智不清。入院后很快出现严重休克表现，有血压骤降、意识障碍、消化道出血，及严重的乳酸酸中毒。辅助检查见血象升高及核左移，毒理学实验阴性，非溶血性高钾，氮质血症及血糖异常，胰酶增高，腹部CT见胰周水肿及积液。
让我们通过病史及简单的血气分析结果来明确诊断
1、患者表现为严重的高AP的乳酸酸中毒，其原因可能为：脓毒症、心源性休克、二甲双胍所致乳酸酸中毒、肿瘤、水杨酸中毒、乙二醇/甲醇/聚乙醇中毒、肠系膜缺血、横纹肌溶解、糖尿病酮症酸中毒、严重胰腺炎、急性肾衰竭。
2、按照血气分析六步法分析
①pH 6.62，对极端低值应炎症内在一致性：[H]=24*18/2=216，查表知pH 6.6-6.7之间，结果可靠
②酸血症
③原发性代酸
④是否在代偿限制内：代谢性酸中毒 paCO2=1.5*2+8±2=11±2＜18mmol/L，存活呼吸代偿（呼吸性酸中毒）
⑤阴离子间隙：AG 61，需计算渗透压间隙
⑥AG增高，评价AG增高与HCO3降低的关系：ΔAG=61-10=51，ΔHCO3=24-2=22，ΔAG/ΔHCO3＞2，提示可能合并代谢性碱中毒
3、患者的大部分症状可有严重酸血症解释，且提供与心源性过感染性休克鉴别的特性
4、高AG代酸提供鉴别线索：A型，低氧血症，组织灌注不足；B型，非低氧血症，与药物有关或某些肿瘤。据此考虑为药物引起的代酸，二甲双胍进入视线中。
5、分析原因：为什么会有二甲双胍累积？——CKD——二甲双胍导致的乳酸酸中毒
6、临床诊断：Lactic acidosis caused by the toxic effects of metformin.
二甲双胍所致的乳酸酸中毒（MALA）的可能机制：
根据：Int Urol Nephrol (2008) 40:411–417、Journal of Internal Medicine 2004; 255 : 179–187、BANTAO Journal 2009; 7 (2): 44-46 三篇文章，就二甲双胍所致乳酸酸中毒可能机制总结如下：
流行病学：在使用二甲双胍的患者中约占2-10/10万，占总ICU患者的01-1%，死亡率高达30-50%；大部分发生在血流动力学（低灌注）或代谢性（肝肾疾病）所导致的乳酸代谢受损患者中。
药物特性：pKa 2.8和11.5，生理pH下主要为亲水的阳离子形式存在，静脉使用下Vd 63-276L，每日使用2000mg下，Vd约600L，组织浓度高；排泄主要以原形从尿液排泄，为小分子物质（165Da），不与血浆蛋白结合，脂溶性低，被动的重吸收少；为多种肾脏转运体的底物。
发病机制：
1、促进小肠血管床中葡萄糖向乳酸转化
2、细胞内氧化还原电位从有氧代谢向无氧代谢转化
3、抑制肝脏中乳酸、丙酮酸、丙氨酸异生为葡萄糖，导致乳酸及产乳酸底物增加
特性
1、患者中最高的动脉乳酸水平并不出现在二甲双胍最高的时候
2、患者的血流动力学状态才是高乳酸血症的主要决定因素
3、入院时PT值与病死率显著相关
附上原文，供大家探讨。